Avionska nesreća A310 kod Meždurečenska. Katastrofa A310 - pilotovo dijete Victoria Kudrinskaya bila je pilotova supruga
© Biro za arhivu avionskih nesreća. Mjesto pada aviona
22 Mar 2019, 13:1723. marta se navršava 25 godina od pada Airbusa A310 u blizini Meždurečenska. 75 ljudi je umrlo. Uzrok katastrofe - pilot je stavio sina na čelo. Taiga.info podseća na najneobičniju katastrofu u istoriji ruske avijacije i govori šta se promenilo posle četvrt veka.
Uzroci tragedije
Uveče 22. marta 1994. godine avion Airbus A310 kompanije Aeroflot (RAL) poleteo je na liniji Moskva - Hong Kong. Prolazeći u oblasti Mezhdurechensk (u 00:58 po lokalnom vremenu), avion se srušio u šumi u blizini sela Mali Mayzas.
Poginulo je 75 ljudi: 63 putnika i 12 članova posade. Osim Rusa, na brodu su bili državljani Kine, Hong Konga, Indije, Velike Britanije i SAD. Poznato je da su ovim letom letjeli heroj socijalističkog rada Dmitrij Melnikov i avangardni režiser Igor Aleinikov. Kao što Igor Muromov primećuje u svojoj knjizi 100 velikih vazdušnih nesreća, putnici su bili "bogati ljudi".
Uzrok nesreće bio je ljudski faktor – komandir aviona je za kormilo stavio svog 15-godišnjeg sina, a radnje tinejdžera dovele su do isključivanja autopilota i pada aviona (padanja iz voza).
Poslednja tri sata avion je leteo bez odstupanja od plana, svi sistemi su radili kako treba. Prema izvještaju istrage, u noći katastrofe bilo je "jednostavnih vremenskih uslova".
Šta se zna o pilotima Airbus A310?
Let SU 593 Moskva - Hong Kong dodeljen je komandantu aviona (PIC) Andreju Danilovu, rezervnom PIC-u Jaroslavu Kudrinskom, kopilotu Igoru Piskarevu - svi piloti prve klase. Prije leta su prošli ljekarski pregled: nije bilo komentara na zdravstvenu i stručnu obuku. Svaki od pilota imao je porodicu i djecu.
Kudrinsky je vodio djecu - 15-godišnjeg Eldara i 13-godišnju Yanu - na četverodnevni odmor u Hong Kong. Jednom godišnje Aeroflot je porodicama pilota davao pravo na povlašćeni let.
Razgovori u kokpitu prije pada
30 minuta prije pada, komandant Kudrinsky i kopilot Piskarev bili su u pilotskoj kabini. Komandir Danilov, koji je za kormilom odslužio propisanu količinu, odmara se u putničkoj kabini.
Od 00:40 po lokalnom vremenu djeca Kudrinskog i njegov prijatelj Makarov, također iskusni pilot Aeroflota, koji je leteo kao putnik, ulaze u kokpit. U stvari, samo je Kudrinsky odgovoran za upravljanje avionom. Poziva Yanu da sjedne na pilotsko mjesto.
Dođi da sedneš na moju stolicu, hoćeš li?
Djevojčica preuzima dužnost od svog oca na čelu.
Tata, podigni me [u stolicu], pita ona.
Pa, Yana, hoćeš li pilotirati? Drži se za kormilo, drži se.
Nakon otprilike 5 minuta, letjelica skreće lijevo pa desno, nakon čega ulazi u programski kurs. Kudrinsky pokazuje svojoj kćeri kako upravlja avionom pomoću autopilota. Kasnije u činu istrage katastrofe, ovaj manevar će se smatrati "smetanjem pažnje posadi".
Yana oslobađa kormilo, njeno mjesto zauzima Eldar. Šta se dešava u kokpitu snima prijatelj porodice Makarov. Kudrinsky pokazuje Eldaru isti manevar kao i Yana. Tri minuta prije sudara, sin traži da "okrene" volan:
Može li se ovo rotirati?
Da, kaže otac. - Dakle, pazi na zemlju gdje ćeš skrenuti. Idemo lijevo, skrenite lijevo.
Eldar izvršava naredbu - na to odgovara pravilno funkcionirajući autopilot. Automatsko upravljanje krilcima odgovornim za prevrtanje aviona je onemogućeno. Nadalje, pilotiranje se, zapravo, provodi ručno, ali niko ne primjećuje činjenicu da je autopilot isključen.
Nakon deset sekundi, letjelica se postupno pomiče udesno i postiže kritično prevrtanje. Eldar primjećuje "nešto neshvatljivo":
I zašto se on (avion) okreće?
Da li se on sam okreće? - precizira Kudrinski.
Piloti ne razumiju šta se dešava sa brodom. Makarov pretpostavlja da je avion ušao u "zonu zadržavanja" - prostor za čekanje prilaza za slijetanje. Piskarev i Kudrinski se slažu s njim. (Možda su se na navigacijskom ekranu pojavile "lažne" putanje leta.)
Avion pada u duboko prevrtanje, piloti to ne primećuju odmah. Preopterećenje raste.
Momci-ah! - proteže Makarov.
Čekaj! Drži kormilo, drži! - viče Kudrinski sinu, primjećujući drhtanje.
Kopilot pokušava da izvuče avion sa desne obale, ali je prekasno - avion je nagnut za 90 stepeni, počinje da staje.
Obrnuto! Skrenuti lijevo! lijevo! - Naizmenično komandujte Kudrinski i Makarov.
Pilot Piskarev daje iste komande Eldaru, ali dječak se miješa u njegove akcije držeći se za kormilo. (Komisija koja je vodila istragu radnje posade na pariranju bacanja naziva „neadekvatnim situaciji.“)
Avion polijeće sa unaprijed postavljene visine, u kokpitu se pojavljuje signal „Upozorenje o zastoju“, a autopilot se isključuje.
Da lijevo! Zemlja je ovdje! - viče Piskarev.
Eldare, izađi! Puzi nazad.
Očigledno, posada izvlači avion iz dubokog kotrljanja, ali lajner ide u zaron i povećava brzinu. Preopterećenje dostiže 4,6 jedinica - otprilike istu količinu iskuse astronauti prilikom spuštanja na Zemlju. Kudrinsky pokušava da sjedne za kormilo, ali u uvjetima preopterećenja Eldar ne može ustati sa stolice.
Nakon 30 sekundi, avion ulazi u "vadičep", počinje strmo zaron. Nakon nekoliko pokušaja, Kudrinsky konačno zauzima njegovo mjesto. (Istražna komisija smatra da je u vrijeme "vadičepa" posada još uvijek mogla dovesti letjelicu u kontrolisane režime leta.)
Pun gas! - viče Piskarev.
Dao gas! Kudrinski odgovara.
Brzina je veoma velika! Izbacite gas! Malo pomalo!
Izađimo sada! Sve je uredu! Polako, dovraga!
U 0:58, avion se sudario sa zemljom u blizini sela Mali Majzas. Linija je potpuno uništena, počinje požar.
Dešifrovanje crnih kutija:
Šta su piloti aviona prekršili?
Prema navodima komisije, komandant Kudrinsky je napustio svoje radno mjesto i na čelo stavio svog 15-godišnjeg sina Eldara, koji nije imao odgovarajuća prava i kvalifikacije.
Prema NPP GA-85 (priručnik o letačkim operacijama u civilnom vazduhoplovstvu), „komandantu je dozvoljeno da napusti radno mesto pod povoljnim uslovima leta“. U ovom slučaju, kontrola aviona leži na kopilotu. Komisija za istrage naziva postupke komandanta Kudrinskog "potpunom nepažnjom i rezultatom niske discipline".
Još jedan prekršaj: Eldar Kudrinsky i kopilot Piskarev djelovali su protiv autopilota - kao rezultat toga, sistem je prestao biti odgovoran za stanje kotrljanja aviona. Vjerovatno to što se autopilot isključio posada nije primijetila zbog nedostatka signala upozorenja u kokpitu. Moguće je da kopilot i PIC Kudrinsky nisu imali vremena da reaguju na iznenadni prelazak na ručni način upravljanja.
Posada je kasno primijetila naginjanje - avion je počeo da pada. Komisija za istragu avionskih nesreća Piskarevljeve postupke naziva "neadekvatnim i neefikasnim" jer u kritičnoj situaciji nije isključio autopilota. U priručniku za Airbus A310 stoji da je rad protiv autopilota "nenormalan postupak".
Takođe, Piskarev nije mogao nivelisati avion, jer je sin Eldara Kudrinskog bio na drugom kormilu.
“Uostalom, djeca su i ranije bila na čelu. U stvari, nema ničeg lošeg ako dijete sjedi na pilotskom sjedištu dok autopilot kontrolira liniju. Postavlja se pitanje šta je radio “partner” srećnog oca dok je radio sa sinom?” - prisjetio se sedam godina nakon nesreće Vladimir Kofman, tadašnji predsjednik komisije za istraživanje avionskih nesreća IAC-a.
Prve verzije nakon pada. Zašto je došla interventna policija Novokuznjecka?
O padu broda saznalo se samo dva sata nakon katastrofe - nakon što je posada prestala da odgovara na zahtjeve zemaljskih službi. Lokalni stanovnik prijavio je zapaljene olupine aviona u šumi. Grupa policajaca iselila se iz sela Maly Mayzas kako bi ogradila teritoriju.
Potražni helikopter je odmah otkrio jak požar, ali nije mogao sletjeti zbog planinskog šumskog terena i slabe vidljivosti. Spasioci dugo nisu mogli da priđu mestu nesreće: tek do podneva 23. marta uspeli su da naprave sanjkaški put, kada, zapravo, nije bilo nikoga da spase. Tri dana je 238 ljudi obavljalo hitne radove, tragalo za i evakuisalo tijela.
Novinar Vasilij Gorbunov, koji je stigao sa spasiocima, prisjetio se snažnog mirisa kerozina i fragmenata aviona razbacanih na pola kilometra. Dvije od tri "crne kutije" su ozbiljno deformisane.
“Izgleda da se avion bukvalno razbio. Gotovo sve što je ostalo od ljudi snažno je utisnuto u snijeg. Posvuda su razbacane konzerve piva, torbe, odeća, dolari - rekao je Gorbunov u knjizi Igora Muromova.
Na mjestu nesreće pronađen je nakit, nekoliko hiljada dolara, zlatni nakit. Navodno su mnogi putnici Airbusa letjeli u Hong Kong na odmor. Tokom operacije potrage, trupe i Novokuznjecki OMON morali su biti uključeni kako bi zaštitili mjesto od pljačkaša.
Zaposlenici Ministarstva saobraćaja i Ministarstva za vanredne situacije isprva su iznosili verzije terorističkog napada, trenutnog smanjenja pritiska u kabini, koji je nastao kao posljedica eksplozije ili sudara sa stranim predmetom. Yury Korenevsky, zamjenik načelnika Odjeljenja za vazdušni saobraćaj Ministarstva saobraćaja, istakao je da je spremnost i profesionalizam posade nesumnjivo.
„Slučaj je bio bez presedana“, prisjetio se Vladimir Kofman nakon istrage. „Tada, kako kažu, nismo imali savesti ni hrabrosti da kažemo da je dete ubilo avion.
Šta se promijenilo od istrage?
Istraga o nesreći je završena u martu 1995. godine, stručnjaci su identifikovali niz nedostataka u oblasti civilnog vazduhoplovstva. Ispostavilo se da u Rusiji ne postoji dokument koji reguliše prijem stranih aviona u rad. Odgovarajuća naredba donesena je tek 2003. godine.
Pad broda negativno je uticao na imidž Aeroflota. Prema rezultatima prve polovine 1994. godine, aviokompanija je izgubila oko 30% potencijalnih putnika. Do 1996. godine Aeroflot je isplatio odštetu (minimalni iznos je bio 20.000 dolara) za 80% rođaka žrtava. Ostatak rodbine nije bio zadovoljan iznosom isplata, pa su se obratili sudu.
Kako napominju istražni stručnjaci, posada leta Moskva - Hong Kong nije imala odgovarajuću obuku da izvuče avion iz "vadičepa". 1999. Aeroflot i konzorcij Airbus Industrie pokrenuli su prvi simulator u Rusiji za pilote aviona A310. Na njemu je bilo moguće simulirati situaciju u kojoj se srušio brod u blizini Meždurečensk.
Federalna agencija za zračni transport kaznila je 2015. godine Saratov Airlines zbog "grubog nepoštivanja" sigurnosnih pravila: u kokpitu je uletio poznanik generalnog direktora aviokompanije koji nije bio član posade. Ženi je dozvoljeno da se ukrca pod natpisom "uslužni putnik". Saratov Airlines ima ograničene letove do međunarodnih destinacija.
Pripremio Egor Fedorov
22. marta 1994. godine u oblasti Mezhdurechensk (region Kemerovo) u 20:00. 58 min. srušio i srušio Airbus A-310, vlasništvo ruske aviokompanije i koji je letio na relaciji Moskva - Hong Kong. Na brodu su bila 63 putnika i 12 članova posade. Otvaranje crnih kutija je naknadno pokazalo da je uzrok katastrofe ljudski faktor, slabo poznavanje ove vrste opreme i grubo kršenje uputstava.
3,5 sata nakon polijetanja, komandir posade Yaroslav Kudrinsky pozvao je svoje dvoje djece u kokpit - kćer Yanu i sina Eldara, gdje je, kršeći povelju, dozvolio prvo svojoj kćeri, a potom i sinu da sjednu u stolicu zapovjednika broda. . Ovu okolnost ostali su članovi posade zanemarili. Osim toga, u kokpitu je bio i prijatelj porodice Kudrinsky - Makarov, također pilot koji je letio na istom letu kao putnik.
Prije nego što je pustio djecu da zauzmu komandnu stolicu, Kudrinsky je uključio autopilota. Prvo je na pilotskom sjedištu bila komandantova kćerka, 13-godišnja Yana Kudrinskaya. Nije pokušala da preduzme nikakve radnje da kontroliše letelicu. Nakon nje, za kormilo je sjeo kapetanov sin, 15-godišnji Eldar Kudrinsky. Tinejdžer se držao za volan, lagano ga ljuljajući s jedne na drugu stranu. Sve se doživljavalo kao zabava i odrasli nisu kontrolisali tinejdžera. U jednom trenutku momak je jače zatresao volan i autopilot se, pomiješavši ovo sa komandom pilota, isključio. U jednoj sekundi, avion je postao poslušan tinejdžeru koji je nastavio da glumi pilota.
Lampica upozorenja za onemogućavanje autopilota je radila, ali posada to nije primijetila, budući da je dizajnerska karakteristika A310 odsustvo zvučnog signala za isključenje autopilota. Još jednom nagnuvši ručku volana u stranu, dječak je uveo airbus u duboko kotrljanje, koje je ubrzo dostiglo 45 stepeni i izazvalo preopterećenje od oko 5g. U prvim sekundama oba profesionalna pilota nekoliko sekundi nisu mogla da shvate razlog nenormalnog ponašanja aviona. A kada je posada primetila da je autopilot isključen, pokušali su ponovo da zauzmu svoja mesta.
Suprotno uputstvima, kopilot je, u odsustvu komandira na svom sjedištu, gurnuo svoje sjedište skroz unazad, što mu dugo vremena nije dozvoljavalo da zauzme radni položaj zbog nastalih preopterećenja. A komandir aviona, zbog jakih preopterećenja i velikog nagiba, dugo nije mogao da sedne na svoje sedište.
Situaciju je uvelike komplikovala činjenica da je na lijevom sjedištu još uvijek bila jedina osoba koja je imala fizičku sposobnost da upravlja avionom - 15-godišnji sin komandanta, koji je primao i pokušavao da izvrši razne, nedosljedne i sukobljene komande njegovog oca, kopilota i Makarova. Prema analizi zvučnog zapisa "crne kutije", Eldarovi pokušaji da ispravi situaciju bili su u velikoj mjeri otežani nepoznavanjem pilotskog žargona. Kao primjer navedena je komanda “Drži kormilo!” koju je dječak zamijenio sa komandom da se kormilo drži u krajnjem desnom položaju, dok su piloti mislili na komandu za nivelisanje aviona.
U međuvremenu, obala je već dostigla 90°, a avion je počeo da gubi visinu. Kako bi spriječio dalje spuštanje, autopilot (isključeno je samo automatsko okretanje) povećao je ugao nagiba do te mjere da je avion počeo brzo gubiti brzinu i zastao. Kopilot je potpuno isključio automatik i spustivši nos uspio izvući avion iz zastoja. Preopterećenje se smanjilo, a komandir je konačno uspio da izvuče sina iz stolice i da se zaposli. Piloti su doveli avion u normalan režim leta, ali nisu mogli na vrijeme prepoznati njihov prostorni položaj. Leteći iznad brda na maloj visini, avion se zakačio za ivice drveća i srušio se u šumu u blizini sela Mali Majzas, oko 20 kilometara jugoistočno od Meždurečensk.
Razgovori posade, hronologija događaja
Simboli korišteni u tekstu:
PIC - komandant aviona Ya. V. Kudrinsky
Yana je ćerka komandanta, rođena 1981.
Eldar - sin komandanta, rođen 1978
2P - kopilot I. V. Piskarev
Makarov je pilot koji leti za Hong Kong kao putnik
E - jedan od pilota u kokpituPrije pada - oko pola sata. Avion leti na autopilotu. U kokpitu su komandir aviona, kopilot i dva stranca - ćerka komandanta aviona Yana i putnik Makarov.
17:43:30: FAC [odnosi se na njegovu kćer Yanu]: Dođi, sedi sada, na moju stolicu, hoćeš li?
17:43:31 PIC je napustio svoje radno mjesto
17:43:34-17:43:37: Yana je sjedila u FAC stolici
17:44:10: Yana: Tata, podigni me [Yana je tražila da podigne stolicu]
2L: Novosibirsk, Aeroflot, 593. prolazi vašu tačku na nivou leta 10.100.
17:47:06 FAC: Pa, Yana, hoćeš li pilotirati?
Yana: Ne!
FAC: Ne pritiskajte dugmad. Ne diraj ovu crvenu!
Yana: Tata, može li se ovo izvrnuti?
FAC: Vidite li Novokuznjeck na lijevoj strani?
Yana: Letimo li tako nisko?
FAC: Deset hiljada sto metara.
Yana: To je puno, zar ne?
FAC: Mnogo...
Yana pokušava napustiti stolicu.
FAC: Čekaj, ne žuri...
Yana: Pazim se...
17:51:12 Yana je napustila fotelju FAC-a
Pojavljuje se sin komandanta aviona Eldara.
17:51:47 Makarov: Šalter se uklanja.
17:51:55 Eldar je sjedio u fotelji FAC-a.
17:52:46 Eldar [odnosi se na Makarova]: Snimate li?
17:52:48 Makarov: Snimam.
Eldar: Može li se ovo izvrnuti?
17:54:25: FAC: Da! Ako skrenete lijevo, kuda će ići avion?
Eldar: Lijevo!
FAC: Okreni se! Skrenuti lijevo!
17:54:35: FAC: Dakle, pazi na zemlju gdje ćeš skrenuti. Idemo lijevo, skrenite lijevo!
Eldar: Odlično!
17:54:37: FAC: Idemo, zar ne?
17:54:39: Eldar je okrenuo volan ulevo za 3..4 stepena.
17:54:40 FAC: Da li avion ide levo?
17:54:41 Eldar: Dolazim.
17:54:42: FAC: Ne vidiš, zar ne?
E:< неразб>
17:54:50: E: Sada će ići desno
17:54:53 Makarov: Postavi mu normalno veštački horizont.
17:05:05 Avion je počeo da se kotrlja udesno.
17:55:12: FAC: Šta želiš, Yana?
Yana:< неразб>
17:55:15: FAC [odnosi se na Yanu]: Zašto?
Yana:< неразб>
17:55:18 FAC [odnosi se na Yanu]: U prvom razredu ćete samo spavati.
17:55:27: FAC [obraća se Jani]: Ne bježi tamo, inače će nas izbaciti s posla.
17:55:28: Od tada, neprimećeno ni od strane PIC-a ni od kopilota, počelo je postepeno povećanje desnog prevrtanja.
17:55:36: Eldar [o kursu aviona]: Zašto se okreće?
17:55:38: FAC: Da li se on sam okreće?
17:55:40 Eldar: Da.
17:55:41: E: Zašto se okreće?
17:55:42 Eldar: Ne znam.
17:55:45: FAC: Zar ne možeš srušiti stazu?
17:55:45 Makarov: I dalje okreće zonu, momci. [Makarov je sugerirao da avion odlazi u zonu čekanja]
17:55:46: 2P: Otišli smo u zonu, čekali smo.
17:55:48 FAC: Da?
17:55:49: 2P: Naravno.
17:55:50 Makarov: Re-bya-ta! [Tako je Makarov reagovao na brzo povećanje vertikalnog ubrzanja u avionu]
17:55:52 FAC: Sačekaj! Drži kormilo, drži!
17:55:55: 2P: Brzina!
17:55:56: 2P: U suprotnom smeru.
17:55:58: 2P: U rikverc.
17:55:59: 2P: Nazad!
17:55:59: FAC: Skrenite lijevo! lijevo! Tačno! lijevo!
17:56:06: E: Je li tako?
17:56:08: E: Zar ne vidiš?
17:56:11 Autopilot se isključio.
17:56:14: E: Skreni desno.
17:56:17: FAC: Tako je!
17:56:18: 2P: Da, lijevo! Zemlja je ovdje!
17:56:24: FAC: Eldare, izađi!
17:56:26 FAC: Ispuzi nazad.
17:56:28 FAC: Puzi nazad, Eldare.
17:56:30: E: Vidiš< неразб>Ne?
17:56:34: 2P: Rude za male!
17:56:38: FAC: Izađi!
17:56:40: E: Izađi, Eldare.
17:56:41: E: Izađi< неразб>.
17:56:43: E: Izađi.
17:56:44 E: Izađi.
17:56:47: E:< неразб>.
17:56:49: E: Izađi.
17:56:52: E: Izađi, kažem.
17:56:54: 2P: Pun gas! Pun gas! Pun gas!
17:56:55 Do tada je PIC zauzeo njegovo radno mjesto.
17:56:56: 2P: Imam gas!
17:56:57: FAC: Pun gas!
17:56:58: 2P: Dao!
17:56:59: E:< неразб>.
17:57:00: E: Pun gas.
17:57:05: E: Dao sam benzin, dao.
17:57:08: E: Koja je brzina?
17:57:09: E:< неразб>.
17:57:13: E:< неразб>.
17:57:17: E: Da.
17:57:23: FAC: Benzin je pun!
17:57:25: 2P: Brzina je veoma velika!
17:57:27: E: Veliko, zar ne?
17:57:28: E: Veliki.
17:57:29: E: Upalio sam ga.
17:57:30: FAC: Pa, to je to, idemo, idemo.
17:57:32: FAC: Tako je! Desnom nogom!
17:57:35: FAC: Velika brzina.
17:57:36: FAC: Izbacite gas!
17:57:37: 2P: Očišćeno!
17:57:42: FAC: Tiho-o-o-nečku!
17:57:47: 2P: B... opet!
17:57:48: E: Ne skreti desno.
17:57:50: E: Brzina dodata.
17:57:53: FAC: Hajdemo sada! Sve je uredu!
17:57:55: FAC: Polako na sebe.
17:57:56 FAC: Polako.
17:57:57: FAC: Polako, kažem!
17:58:01 Avion udara o zemlju.
U toku istrage koju su zajednički sproveli Aeroflot i Airbus, izvršene su izmene u dokumentaciji aviona i planu obuke pilota Aeroflota. A prilikom letenja na simulatorima, koje je izvodio ruski pilot instruktor Vladimir Birjukov zajedno sa probnim pilotima Airbusa, ispostavilo se da ako oba pilota ne dođu do komandi, automatski upravljački sistem može preuzeti kontrolu i brzo uspostaviti pravolinijski siguran let.
Avionska nesreća na letu SU593 dogodila se 22. marta 1994. u blizini Meždurečenska u Kemerovskoj oblasti. U padu aviona Aeroflot A310 poginulo je svih 75 osoba u avionu.
Glavni uzrok katastrofe bila je neprihvatljiva situacija u kojoj je komandir aviona na čelo aviona stavio svog petnaestogodišnjeg sina, čije su nenamjerne radnje dovele do djelomičnog gašenja autopilota. Sekundarni razlozi bili su nedokumentovano ponašanje autopilota, te nepostojanje, u to vrijeme, pravila za donošenje odluka u takvim situacijama u programu obuke posade.
Katastrofa
Let 593 obavljao je Airbus A310-304 (relefonski broj F-OGQS) od moskovskog aerodroma Šeremetjevo do Hong Konga. Zapovjednik posade Yaroslav Kudrinsky uzeo je svoje dvoje djece - kćer Yanu i sina Eldara. Kada je avion leteo u Novokuznjeckom regionu, Kudrinski je, kršeći povelju, dozvolio prvo svojoj ćerki, a potom i sinu da sedne u stolicu komandanta broda. Ovu okolnost ostali su članovi posade zanemarili.
Prije nego što je pustio djecu da zauzmu komandnu stolicu, Kudrinsky je uključio autopilota. Kćerka komandanta nije pokušala da preduzme nikakve radnje da kontroliše letelicu. Nakon nje, za kormilo je sjeo kapetanov sin, 15-godišnji Eldar Kudrinsky. Dijete se držalo za volan, lagano ga ljuljajući s jedne na drugu stranu, što nije moglo dovesti do „prevlasti“ autopilota. Međutim, na kraju je Eldar primenio silu od 12-14 kg na kormilo, što je dovelo do delimičnog isključivanja autopilota, koji je prestao da daje komande eleronima, što je izazvalo nekontrolisano prevrtanje udesno. Prije toga, ova karakteristika autopilota A-310 nije bila poznata. Svjetlosna signalizacija režima isključenja je radila, ali posada to nije primijetila, jer je dizajnerska karakteristika aviona odsustvo zvučne signalizacije isključivanja autopilota.
Zrakoplov se okrenuo udesno duž uzdužne ose brzinom od 1,5° u sekundi, a ubrzo je desni kotrl dosegao 45°, što je iznad dozvoljene granice. To je izazvalo značajne pozitivne g-sile (4,8 g). Kada su članovi posade primetili da je autopilot onemogućen, pokušali su da ponovo zauzmu svoja mesta. Kopilotu to nije bilo teško, jer mu je sjedište desno u kokpitu, a avion je bio nagnut udesno. Komandir, dugo vremena, nije mogao da sedne na svoje mesto zbog jakog preopterećenja i velikog ugla prevrtanja.
U međuvremenu, obala je već dostigla 90°, a avion je počeo da gubi visinu. Kako bi spriječio dalje spuštanje, autopilot (isključen je samo nagib) povećao je ugao nagiba do te mjere da je avion počeo brzo gubiti brzinu i zastao. Kopilot je potpuno isključio automatik i spustivši nos uspio izvući avion iz zastoja. Preopterećenje se smanjilo, a komandant je konačno došao na svoje mjesto. Sada je avion naglo povećavao brzinu i brzo gubio visinu. Posada je smanjila režim rada motora i povukla kormilo do krajnjih granica, ali nije bilo dovoljno prostora za glavu, a 2 minuta i 6 sekundi nakon što je ušao u zavoj, avion se srušio u šumu nekoliko kilometara jugozapadno od Meždurečenska.
Transkript pregovora
Kopilot: Novosibirsk, Aeroflot, 593. prolazi vašu tačku na nivou leta 10100.
Komandir: Pa, Yana, hoćeš li pilotirati?
Yana (sjedi u komandirskoj stolici): Ne!
Komandir: Ne pritiskajte dugmad. Ne diraj ovu crvenu!
Yana: Tata, može li se ovo izvrnuti?
Komandant: Vidite li Novokuznjeck levo?
Yana: Letimo li tako nisko?
Komandant: Deset hiljada sto metara.
Yana: To je puno, zar ne?
Komandir: Mnogo...
Yana pokušava napustiti stolicu.
Komandir: Čekaj, nemoj malo...
Yana: Tako sam pažljiva...
Pojavljuje se sin komandanta Eldarskog broda. On sjedi na prvom pilotskom sjedištu.
Eldar: Može li se ovo izvrnuti?
Komandir: Da! Ako skrenete lijevo, kuda će ići avion?
Eldar: Lijevo!
Komandant: Okrenite se! Skrenuti lijevo!
Eldar: Odlično!
Komandir: Da li avion ide levo?
Eldar: Dolazim.
Prođe nekoliko minuta.
Eldar: Zašto se okreće?
Komandir: Da li se sam okreće?
Komandant: Držite kormilo!
Pilot: Brzina!
Komandir: Skrenite lijevo! lijevo! Tačno! lijevo! Zemlja je ovdje! Eldare, izađi!
Izlazi, Eldare! Izađi! Izađi! Izađi! Izađi! Izađi, kažem! Pun gas!
Pilot: Ubrzaj!
Komandant: Pun gas!
Pilot: Da!
Komandant: Pun gas!
Pilot: Brzina je veoma velika!
Komandir: Da! Idemo! Tačno! Desnom nogom!
Komandant: Izbacite gas!
Pilot: Shvatio sam!
Komandir: Tiho-o-o-nečku!
Pilot: B... opet!
Komandir: Idemo sada! Sve je uredu!
Komandir: Polako, kažem!
Kraj zapisa.
Audio snimak pregovora
OLSrušio se avion godinu dana prije pada
Srušio se A310 u blizini Meždurečenska- vazduhoplovna nesreća koja se dogodila 23.03.1994. Avion Airbus A310-308 kompanije Aeroflot Airlines saobraćao je na međunarodnom letu SU593 na liniji Moskva-Hong Kong, ali se 4 sata i 19 minuta nakon polijetanja srušio u šumu u blizini Meždurečenska (regija Kemerovo) i potpuno se srušio. Poginulo je svih 75 ljudi na brodu - 63 putnika i 12 članova posade.
Glavni uzrok katastrofe bila je neprihvatljiva situacija u kojoj je komandir posade za kormilo aviona stavio svog 15-godišnjeg sina, čiji su nenamjerni postupci doveli do gašenja autopilota. Sekundarni uzroci katastrofe bili su nedokumentovano ponašanje autopilota Airbus A310 i nedostatak pravila odlučivanja u takvim situacijama u to vrijeme u programu obuke posade.
Enciklopedijski YouTube
1 / 2
✪ Šale radi, pilot je svoje dijete stavio za kormilo aviona, ali takve posljedice niko nije očekivao...
✪ Avionska nesreća u Vnukovu 29.12.12. Service Talk.3gp
Titlovi
Detalji o letu 593
Avion
Airbus A310-308 (registarski broj F-OGQS, serijski 596) objavljen je 1991. godine (prvi let obavljen je 11. septembra pod probnim brojem F-WWCS). 11. decembra 1992. prebačen je u rusku aviokompaniju Aeroflot, u kojem je dobio repni broj F-OGQS i naziv Glinka. Opremljen je sa dva General Electric CF6-80C2A2 bypass turboventilatorska motora. Zadnje održavanje je obavljeno 23. februara 1994. godine, nije bilo nikakvih problema. Na dan katastrofe, lajner je napravio 846 ciklusa poletanja i sletanja i leteo 5375 sati.
Posada i putnici
Zrakoplovom je upravljala iskusna posada, čiji je sastav bio sljedeći:
U kabini aviona radilo je 9 stjuardesa.
| Državljanstvo | Putnici | Posada | Ukupno |
|---|---|---|---|
| 40 | 12 | 52 | |
| 6 | 0 | 6 | |
| 6 | 0 | 6 | |
| Republika Kina Kineska Republika | 5 | 0 | 5 |
| 4 | 0 | 4 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| Ukupno | 63 | 12 | 75 |
Među putnicima na brodu bili su:
- Dmitrij Melnikov, heroj socijalističkog rada, generalni direktor proizvodnog udruženja Khimvolokno.
- Igor Aleinikov, filmski režiser.
Ukupno je u avionu bilo 75 ljudi - 63 putnika i 12 članova posade.
Hronologija događaja
Prethodne okolnosti
U 20:39 KRAT (13:39 UTC), let SU593 poletio je sa aerodroma Šeremetjevo i krenuo prema Hong Kongu. U 21:39 KRAT avion je preuzeo nivo leta FL330 (10100 metara). U 00:26, komandir posade Yaroslav Kudrinsky pozvao je svoje dvoje djece u kokpit - kćer Yanu i sina Eldara. Kada je avion leteo u Novokuznjeckom regionu, Kudrinski je, kršeći povelju, dozvolio prvo svojoj ćerki, a potom i sinu da sedne u stolicu komandanta broda. Ovu okolnost ostali su članovi posade zanemarili. Osim toga, u kokpitu je bio i prijatelj porodice Kudrinsky, Vladimir Makarov, takođe pilot Aeroflota, koji je leteo istim letom kao putnik.
Katastrofa
Pre nego što je dozvolio deci da zauzmu komandnu stolicu, Kudrinski je uključio autopilot. Prvo je za kormilo sjedila komandantova kćerka, 13-godišnja Yana Kudrinskaya. Nije pokušala da preduzme nikakve radnje da kontroliše letelicu. Nakon nje, za kormilo je sjeo sin komandanta, 15-godišnji Eldar Kudrinsky. Tinejdžer se držao za volan, lagano ga ljuljajući s jedne na drugu stranu, što nije moglo da dovede do isključivanja autopilota „nadjačavanjem“. Međutim, na kraju je Eldar primenio silu od 8-10 kilograma na kormilo u trajanju od 30 sekundi, što je dovelo do delimičnog isključivanja autopilota, koji je prestao da daje komande eleronima, što je zauzvrat dovelo do prevrtanja aviona. nekontrolisano udesno. Prije toga, ova karakteristika autopilota Airbus A310 nije bila poznata posadi. Svjetlosni alarm za režim isključenja je radio, ali posada to nije primijetila, jer je dizajnerska karakteristika Airbusa A310 nepostojanje zvučnog alarma za isključenje autopilota (međutim, u transkriptu razgovora je naznačeno da je zvuk čuje se isključenje autopilota tokom posljednje dvije minute prije pada).
Eldar je prvi primijetio kotrljanje aviona i to prijavio. Međutim, oba profesionalna pilota nekoliko sekundi nisu mogla da shvate razlog nenormalnog ponašanja aviona. Kako se linija staze na ekranu promenila u krug, kopilot je pretpostavio da je avion ušao u "zonu zadržavanja", odnosno da opisuje krugove velikog prečnika - obrazac leta koji se koristi dok se čeka odobrenje za sletanje.
Letjelica se otkotrljala udesno brzinom od oko 1,5° u sekundi i ubrzo je desno kotrljanje dostiglo 45°, što je bilo iznad dozvoljene granice. To je izazvalo značajna pozitivna preopterećenja (4,8 jedinica). Kada je posada primetila da je autopilot onemogućen, pokušali su da ponovo zauzmu svoja mesta.
Suprotno uputstvima, kopilot je, u odsustvu PIC-a, pomjerio sjedište skroz unazad, što mu dugo vremena nije dozvoljavalo da zauzme radni položaj zbog nastalih preopterećenja. Komandir, zbog jakih preopterećenja i velikog nagiba, dugo nije mogao da sedne u stolicu.
Situaciju je uvelike komplikovala činjenica da je na lijevom sjedištu još uvijek bila jedina osoba koja je imala fizičku sposobnost da upravlja avionom - 15-godišnji sin komandanta, koji je primao i pokušavao da izvrši razne, nedosljedne i sukobljene komande njegovog oca, kopilota i Makarova. Prema transkriptu diktafona, Eldarovi pokušaji da ispravi situaciju bili su u velikoj mjeri otežani nepoznavanjem pilotskog žargona. Kao primjer, naredba Drži kormilo!, što je dječak zamijenio za komandu da se volan drži u krajnjem desnom položaju, dok su piloti mislili na komandu za nivelisanje letjelice.
U međuvremenu, kotrljanje je već doseglo 90 ° i brod je počeo gubiti visinu. Kako bi spriječio dalje spuštanje, autopilot (isključeno je samo automatsko okretanje) povećao je ugao nagiba do te mjere da je avion počeo brzo gubiti brzinu i zastao. Kopilot je potpuno isključio automatik i spustivši nos uspio izvući avion iz zastoja. Preopterećenje se smanjilo, a komandir je konačno uspio da izvuče sina iz stolice i da se zaposli. Piloti su doveli avion u normalan režim leta, ali nisu mogli na vrijeme prepoznati njihov prostorni položaj. Leteći iznad brda na izuzetno maloj visini, let SU593 zakačio se za vrhove drveća i srušio se u šumu u blizini sela Mali Majzas, oko 20 kilometara jugoistočno od Meždurečenska, i potpuno se srušio. Poginulo je svih 63 putnika i 12 članova posade.
U potrazi za olupinom
Akcije potrage i spašavanja na mjestu nesreće izvođene su prilično dugo: ostaci putnika i olupina aviona razbacani su u radijusu od 2 kilometra. Kasnije su pronađeni delovi aviona prevezeni u hangar vazduhoplovnog preduzeća na aerodromu Novokuznjeck, gde su pričvršćeni za okvir prema obliku aviona.
Istraga
Međudržavni Komitet za vazduhoplovstvo (IAC) uz učešće predstavnika Aeroflota i Airbusa preuzeo je istragu o uzrocima pada leta SU593. Oba rekordera pronađena na mjestu pada su izgorjela i deformisana, ali su podaci o njima sačuvani. Dešifrovani su u Francuskoj u prisustvu stručnjaka IAC-a.
Transkript pregovora
Skraćenice
- FAC: Komandir aviona - Jaroslav Vladimirovič Kudrinski
- 2P: kopilot - Igor Vladimirovič Piskarev
- Yana: Yana Kudrinskaya - ćerka komandanta posade
- Eldar: Eldar Kudrinsky - sin komandanta posade
- Makarov: Vladimir Makarov - pilot-putnik
Dešifrovanje
| 00:43:30 | FAC | Dođi sada sedi ovde, na moju stolicu, da li bi voleo? |
| 00:43:31 | PIC je napustio pilotsko sjedište. | |
| 00:43:34-00:43:37 | Yana sjedi u stolici FAC-a. | |
| 00:44:10 | Yana | Tata, pokupi me. |
| 2P | Novokuznjeck, Aeroflot 593, prolazeći vašu tačku na nivou leta 10100. | |
| 00:47:06 | FAC | Pa, Yana, hoćeš li podići? |
| Yana | Ne! | |
| FAC | Ne pritiskajte dugmad. Ne diraj ovu crvenu! | |
| Yana | Tata, može li se ovo izvrnuti? | |
| FAC | Vidite li Novokuznjeck na lijevoj strani? | |
| Yana | Letimo li tako nisko? | |
| FAC | 10100 metara. | |
| Yana | To je puno, zar ne? | |
| FAC | Puno. | |
| Yana pokušava napustiti stolicu. | ||
| FAC | Čekaj, nemoj malo vremena. | |
| Yana | Tako sam oprezan. | |
| 00:51:12 | Yana napušta fotelju FAC-a. | |
| 00:51:47 | Makarov | Pilot poleće. |
| 00:51:55 | Eldar je sjedio u stolici FAC-a. | |
| 00:52:46 | Eldar | Snimaš li? |
| 00:52:48 | Makarov | Ja snimam. |
| Eldar | Može li se ovo rotirati? | |
| 00:54:25 | FAC | Da! Ako skrenete lijevo, kuda će ići avion? |
| Eldar | lijevo. | |
| FAC | Okreni se! Skrenuti lijevo! | |
| 00:54:35 | FAC | Dakle, pazi na zemlju gdje skrećeš. Idemo lijevo, skrenite lijevo! |
| Eldar | Odlično. | |
| 00:54:37 | FAC | Otišao, ha? |
| 00:54:39 | Eldar je okrenuo volan ulijevo za 3-4°. | |
| 00:54:40 | FAC | Ide li avion lijevo? |
| 00:54:41 | Eldar | Ide. |
| 00:54:42 | FAC | Ne vidim, zar ne? |
| Eldar | (nrzb). | |
| 00:54:50 | FAC | Sada će ići udesno. |
| 00:54:53 | Makarov | Vi mu normalno postavite vještački horizont. |
| 00:55:05 | Avion počinje da se kotrlja udesno. | |
| 00:55:12 | FAC | Šta želiš, Yana? |
| Yana | (nrzb). | |
| 00:55:15 | FAC | Za što? |
| Yana | (nrzb). | |
| 00:55:18 | FAC | Na prvom času ćete samo spavati. |
| 00:55:27 | FAC | Ne bjezi tamo, inace ce nas izbaciti s posla.. |
| 00:55:28 | Zakretanje aviona udesno se povećava, ni PIC ni kopilot to nisu primijetili. | |
| 00:55:36 | Eldar | Zašto se okreće? |
| 00:55:38 | FAC | Da li se on sam okreće? |
| 00:55:40 | Eldar | Da. |
| 00:55:41 | FAC | Zašto se okreće? |
| 00:55:42 | Eldar | Ne znam. |
| 00:55:45 | FAC | Ne možete pohađati kurs? |
| Makarov | I dalje okreće zonu, momci. | |
| 00:55:46 | 2P | Otišli smo do čekaonice. |
| 00:55:48 | FAC | Da? |
| 00:55:49 | 2P | Svakako. |
| 00:55:50 | Makarov | Kid-I-ta-ah-ah! |
| 00:55:52 | FAC | Čekaj! Drži kormilo, drži! |
| 00:55:55 | 2P | Brzina! |
| 00:55:56 | 2P | Obrnuto. |
| 00:55:58 | 2P | Obrnuto. |
| 00:55:59 | 2P | Nazad! |
| FAC | Skrenuti lijevo! lijevo! Tačno! lijevo! | |
| 00:56:06 | Eldar | zar ne? |
| 00:56:08 | 2P | Ne vidiš, zar ne? |
| 00:56:11 | Zvuk isključivanja autopilota ( reprodukuje do kraja snimanja) . | |
| 00:56:14 | 2P | Skrenite desno. |
| 00:56:17 | 2P | Tačno!. |
| 00:56:18 | 2P | Da lijevo! Zemlja je ovdje! |
| 00:56:24 | FAC | Eldare, izađi! |
| 00:56:26 | FAC | Puzi nazad. |
| 00:56:28 | FAC | Puzi nazad, Eldare. |
| 00:56:30 | FAC | Vidiš (nrzb) Ne? |
| 00:56:34 | 2P | ruda za male! |
| 00:56:38 | FAC | Izađi! |
| 00:56:41 | FAC | izađi (nrzb). |
| 00:56:43 | FAC | Izađi. |
| 00:56:44 | FAC | Izađi. |
| 00:56:47 | FAC | (nrzb). |
| 00:56:49 | FAC | Izađi. |
| 00:56:52 | FAC | Izađi, kažem. |
| 00:56:54 | 2P | Pun gas! Pun gas! Pun gas! |
| 00:56:55 | KVS je preuzeo njegovo radno mjesto. | |
| 00:56:56 | FAC | Dao gas! |
| 00:56:57 | 2P | Pun gas! |
| 00:56:58 | FAC | Dal! |
| 00:57:00 | 2P | Pun gas. |
| 00:57:05 | FAC | Dao sam gas, dao. |
| 00:57:08 | FAC | Koja je brzina? |
| 00:57:09 | 2P | Nisam pogledao uređaj! |
| 00:57:13 | FAC | Dakle. |
| 00:57:17 | FAC | Dakle. |
| 00:57:23 | FAC | Pun gas! |
| 00:57:25 | 2P | Brzina je veoma velika! |
| 00:57:27 | FAC | Veliki. Da? |
| 00:57:28 | 2P | Veliki, naravno! |
| 00:57:29 | FAC | uključio sam... |
| 00:57:30 | 2P | U redu, idemo, idemo. |
| 00:57:32 | 2P | Tačno! Desnom nogom! |
| 00:57:35 | 2P | Velika brzina. |
| 00:57:36 | 2P | Izbacite gas! |
| 00:57:37 | FAC | Očišćeno! |
| 00:57:42 | 2P | Tiho-oh-oh-oh! |
| 00:57:47 | 2P | Prokletstvo, opet! |
| 00:57:48 | FAC | Ne skreci desno. |
| 00:57:50 | FAC | Brzina dodata... |
| 00:57:53 | FAC | Izađimo sada! Sve je uredu! |
| 00:57:55 | FAC | Polako prema sebi. |
| 00:57:56 | FAC | Polako. |
| 00:57:57 | FAC | Polako, dovraga! |
| 00:57:59 | Udarni zvuk, kratka pukotina. | |
| 00:58:01 | Kraj zapisa. |
Špekulacije i glasine
Prije objavljivanja transkripta rekordera, prve verzije uzroka katastrofe djelovale su egzotično: avion se ili sudario s prirodnim nebeskim tijelom ili je postao žrtva NLO-a. Ove pretpostavke su se zasnivale na činjenici da je avion letio na visini od 10.100 metara, jasno izdržao sve navedene parametre leta, posada nije davala nikakve signale za hitne slučajeve, nije bilo informacija o kvaru bilo kojeg instrumenta, iskusna posada upravljao avionom. Kasnije su se pojavile glasine o navodnom terorističkom napadu i smanjenju pritiska u avionu, što je izazvalo trenutnu smrt posade i putnika.
Novinske agencije iznijele su vlastitu verziju katastrofe: pilot je dozvolio djeci da sjede za kormilom. Komandirov sin je pritisnuo pogrešno dugme i avion je počeo da pada. Međutim, svi nadležni jednoglasno su izjavili da to ne može biti tačno i da se ništa od toga u principu ne može dogoditi.
Predsjednik IAC-a Vladimir Kofman priznao je nekoliko godina kasnije: “ Slučaj je bez presedana. Tada, kako kažu, nismo imali savesti ni hrabrosti da kažemo da je avion ubilo dete. Ali snimak na diktafonu i dalja istraga, koja je trajala godinu dana, pokazali su da su druge opcije isključene. Nakon ovog incidenta, novinari su uglas govorili o "krivici pilota", "ljudskom faktoru" u slučaju nesreća i tako dalje. I razmišljali smo o nečem drugom – o ulozi kopilota. Na kraju krajeva, prije su djeca bila na čelu. U stvari, nema ničeg lošeg ako dijete sjedi na pilotskom sjedištu dok autopilot kontrolira liniju. Pitanje je drugačije: šta je partner - "tehničku rezervu" srećnog oca radio dok je bio angažovan sa sinom? Umjesto da pripazi na instrumente i, u tom slučaju, brzo preuzme kontrolu nad sobom, otišao je u ugao kabine da snimi Eldara video kamerom. I propustio je trenutak kada je dječak prebacio airbus na ručnu kontrolu i nije primijetio duboko prevrtanje u koje je avion ušao. Kada su piloti to shvatili, već je bilo kasno...».
Završni izvještaj o istrazi
Pad aviona Airbus A310 dogodio se kao rezultat njegovog ulaska u zastoj sa okretanjem i sudarom sa tlom zbog kombinacije sljedećih faktora:
- Dozvole rezervnog PIC-a da zauzme svoje radno mjesto i ometa kontrolu letjelice neovlaštenom licu (njegovom sinu), koje nema prava i odgovarajuće kvalifikacije.
- Izvođenje demonstracionih manevara koji nisu predviđeni planom leta i letačkom situacijom pomoću autopilota PIC-a koji nije na svom radnom mjestu.
- Primjena sile od strane neovlaštene osobe i kopilota na komande, onemogućavajući normalan rad autopilota u rolanju (ovo nije preporučljivo u Priručniku za letenje A310), što je dovelo do nadjačavanja i odvajanja autopilota od upravljanja krilcima ožičenje.
- Činjenica isključenja autopilota sa kontrolnog ožičenja krilaca, neprimijećena od strane kopilota i PIC-a, vjerovatno zbog:
- nepostojanje instrumentalnog alarmnog sistema za deaktiviranje na avionu A310. Prisustvo na vazduhoplovu alarmnog sistema napravljenog u skladu sa zahtevima tačke 8.2.7.3. NLGS-3 standardi plovidbenosti i preporuke međunarodne prakse mogli bi osigurati pravovremeno otkrivanje isključenja autopilota od strane posade;
- moguće nepoznavanje od strane kopilota i PIC-a o karakteristikama mehanizma oslobađanja i postupanja u takvoj situaciji zbog nedostatka relevantnih informacija u AFM-u i vježbama u programima obuke letačke posade;
- poteškoće u određivanju trenutka isključenja autopilota od strane kopilota po senzacijama, bilo zbog malih napora na njegovom volanu, bilo zato što je prihvatio promjenu napora za radnje Eldara Kudrinskog;
- odsustvo PIC-a na njegovom radnom mjestu i skretanje njegove pažnje na razgovore sa kćerkom Janom.
- Nenamjerna i blaga dodatna rotacija kormila(a) nakon isključenja autopilota, rezultirala je daljnjim razvojem desne obale.
- Neuspeh PIC-a i kopilota da otkriju povećanje desne obale iznad dozvoljene vrednosti u radu, i kasno uključivanje u kontrolnu petlju vazduhoplova zbog skretanja njihove pažnje na razjašnjavanje uzroka kretanja vazduhoplova u nagibu, koji oni tumače kao manevar koji odgovara letu u "zonu zadržavanja" bez pojavljivanja ili sa novim (lažnim) tragom koji se pojavljuje na navigacionom displeju. Signaliziranje snažnog privlačenja o prekoračenju dozvoljenog ugla kotrljanja u radu, uzimajući u obzir vremensko kašnjenje za prepoznavanje, procjenu situacije i donošenje odluke, moglo bi u ovoj situaciji privući pažnju i doprinijeti ranijem otkrivanju razvoja kotrljanja od strane posade.
- Dovođenje aviona u režim aerodinamičkog potresanja (buffing) i velikih uglova napada od strane autopilota, koji nastavlja da obavlja svoje funkcije održavanja visine leta tokom razvoja desne obale čak i nakon isključivanja kormilarskog mehanizma dok se ne isključi nadjačavanjem duž uzdužnog kanala.
- Neadekvatno i neefikasno postupanje kopilota, izraženo u neisključenju autopilota i volana „daleko od sebe“ u uslovima aerodinamičkog drhtanja (buffing) i nalaženja aviona u teškom prostornom položaju (veliko prevrtanje i nagib uglovi). Takve radnje, koje su dovele do zastoja i pada aviona u zalet, mogu biti uzrokovane:
- prisustvo neovlašćene osobe na lijevom pilotskom sjedištu i kasno uključivanje PIC-a u kontrolnu petlju aviona povezano s tim;
- neoptimalan radni položaj kopilota, koji je na pilotskom sjedištu bio potisnut;
u seriji Dijete za komandama aviona.- Spominje se i u knjizi I. A. Muromova "100 velikih avionskih nesreća" u poglavlju Nesreća Airbusa "Glinka" A-310.
prije 25 godina- 23. marta 1994. u oblasti Kemerovo srušio se avion Airbus A310 koji je leteo Moskva - Hong Kong i nosio ime ruskog kompozitora Mihaila Glinke. U nesreći je poginulo svih 75 ljudi na brodu: 63 putnika i 12 članova posade. Razlog za nesreću je, posebno, to što je jedan od pilota pustio svog 15-godišnjeg sina da preuzme kormilo.
Avion Airbus A310 podružnice Aeroflota RAL, kreiran posebno za rad Airbusa, poletio je iz Moskve u 20:39 22. marta. Četiri sata kasnije, dok je avion leteo iznad Novokuznjecka, komandir smene posade, Jaroslav Kudrinski, pozvao je svoje dvoje dece, 13-godišnju Yanu i 15-godišnjeg Eldara, u kokpit i pozvao ih da sednu za komande. . Kao što slijedi iz dekodiranja crnih kutija, Yana nije pokušala upravljati avionom. Nakon nje, njen brat je sjeo za kormilo.
Eldar: Može li se ovo izvrnuti?
Kudrinski: Da! Ako skrenete lijevo, kuda će ići avion?
Eldar: Lijevo.
Kudrinski: Okreni se! Skrenuti lijevo! Dakle, pazi na zemlju gdje skrećeš. Idemo lijevo, skrenite lijevo!
Eldar: Dobro.
Avion A310, koji je ranih 1980-ih razvio i pustio u proizvodnju evropski koncern Airbus, kupila je Rusija 1992. godine. U tom trenutku zemlja je počela osjećati potrebu za širokotrupnim putničkim avionima - uskotrupni Il-62 smatrao se zastarjelim. Domaći širokotrupni Il-96 je samo do sada razvijen. Izbor je bio između američkog Boeinga 767 i evropskog Airbusa A310. Moguće je da je do odluke došlo i zbog političkih razloga - Hladni rat sa Sjedinjenim Državama do tada se jedva završio.
Kupljeni Airbusi obavljali su samo strane letove, a samo piloti visoke klase koji su imali najmanje 1000 sati letenja, tečno su govorili engleski i testirani i obučeni od strane proizvođača, Airbus Industry, mogli su upravljati njima. Bilo ih je samo 16, uključujući i zamjenskog komandanta leta za Hong Kong, Yaroslava Kudrinskog - preuzeo je ovu funkciju u novembru 1992. godine.
Tog kobnog dana, dok je upravljao avionom uz dozvolu svog oca, Eldar je slučajno isključio autopilota, ali niko nije obratio pažnju na svjetlosno upozorenje o tome, a tehničar nije dao zvučni signal: kako se kasnije ispostavilo , tim nije posumnjao u ovu funkciju kontrolnog sistema. Međunarodni komitet za vazduhoplovstvo je, sumirajući rezultate istrage o nesreći, kao jedan od mogućih uzroka pogibije ukazao na nedostatak instrumentalnog signalnog sistema za isključivanje autopilota na avionu A310.
Avion se polako kotrljao, ali to niko nije primijetio sve dok preopterećenja nisu postala primjetna, a linijski brod počeo gubiti visinu. Putnici su, osjećajući snažno kotrljanje, vrištali. Tim je takođe shvatio da je situacija izmakla kontroli, kotrljanje je dostiglo 45 stepeni, što je premašilo maksimalno dozvoljene vrednosti za A310. Zbog velikih preopterećenja, Yaroslav Kudrinsky nije mogao zauzeti svoje mjesto za kormilom - bukvalno je bio pritisnut uz bočnu ploču. Iz istog razloga, komandir aviona Andrej Danilov, koji je imao skoro 10.000 sati naleta, od čega više od 950 na Erbasu A310, nije mogao da uđe u kokpit iz kabine u kojoj je spavao pre nego što je avion počeo da se kotrlja. Letio je prethodna 3 sata, a sledećeg jutra je imao povratni let. Kopilot Igor Piskarev, koji je imao 5885 sati letenja i sjedio za kormilom Airbusa šest mjeseci prije pada, pokušao je da preuzme kontrolu, ali ništa od toga nije bilo: čak i prije nego što je autopilot isključen, gurnuo je sjedište sve unatrag, i nije bilo preopterećenja omogućilo mu da se vrati na posao.
Piloti su pokušali da objasne Eldaru šta da radi, ali on nije razumeo značenje stručnih izraza i ponašao se prilično nasumično, zbog čega je avion nastavio da pada. Panika je trajala nešto više od minute. Ipak, nakon nekoliko pokušaja, Piskarev je uspio da pošalje avion gore, preopterećenje se smanjilo. Kudrinsky je sjeo na pilotsko mjesto i izvukao avion iz okretanja. Međutim, to ih nije spasilo od smrti.
Iz dekodiranja rekordera leta.
Kudrinsky: Benzin je pun!
2 pilot: Brzina je vrlo velika!
Kudrinsky: Dakle, to je to, odlazimo, odlazimo. Tačno! Velika brzina. Izbacite gas!
2 pilot: Očišćeno!
Kudrinski: Tiho-o-o-nečku!
Kudrinsky: Hajdemo sada! Sve je uredu! Polako prema sebi. Polako. Polako, kažem!
Ove riječi su bile posljednje. U zbrci, piloti su izgubili iz vida gde se tačno nalazi njihov brod u ovom trenutku. A u 0:58, minut nakon što je tinejdžer ustupio mjesto svom ocu za kormilom, avion je repom dodirnuo brdo dvadeset kilometara jugoistočno od Meždurečenska. Izbio je požar. U padu aviona poginulo je 75 osoba, pored 52 ruska državljana, u avionu je bilo šest Kineza, šest državljana Hong Konga, pet Tajvana, četiri Britanca, Indijac i američki državljanin.
Stvari, nakit, dolari bili su razbacani duž padine, spolja je sve izgledalo kao deponija. Osjetio se jak miris kerozina
Kasnije se ispostavilo da autopilot nije bio potpuno isključen, već djelimično, što je i zbunilo pilote: zbog toga su donosili pogrešne odluke. Modelirajući trenutnu situaciju na simulatoru Airbus Industry u Francuskoj, stručnjaci su došli do zaključka da je Igor Piskarev vrlo naglo izveo avion iz zarona, usmjeravajući ga gotovo okomito - očigledno se u tom trenutku unutar aviona stvorila bestežinska težina. Ugrađeni mehanizam za samoodržanje ne bi dozvolio da Airbus padne čak ni pri maloj brzini, a da piloti nisu stigli do kormila, autopilot bi povratio siguran let. U svakom slučaju, takve rezultate pokazali su simulatori Airbus Industry. Ali, očigledno, tim jednostavno nije znao za sve ove tehničke nijanse upravljanja uvezenim avionom.
O padu A-310 se saznalo tek dva sata kasnije, nakon što je letelica prestala da odgovara na zahteve zemaljskih službi. Na mjesto događaja stigli su spasioci, policijski službenici, Istražni komitet i novinari.
- Zvali su me iz pres službe administracije Meždurečensk i rekli da se avion srušio. Bio sam iznenađen, našalio sam se, kažu, reci mi da je ovo bombarder. Potom su se javili iz spasilačke službe i ta informacija je potvrđena. Kada smo stigli na lice mjesta policija je odmah sve ogradila, novinari nikuda nisu smjeli. Upravo smo pogledali kako spasioci rade. Kasnije su tamo dovedeni vojnici iz Krasnojarska i počele su istrage. Šta sam tamo vidio? Stvari, nakit, dolari bili su razbacani duž padine, spolja je sve izgledalo kao deponija. Osjetio se jak miris kerozina. Nije bilo velikog plamena, samo je na nekim mjestima bilo malih požara. Bilo je teško odrediti gdje su ostaci tijela ili nešto drugo, sve je bilo pomiješano: snijeg i stvari, i krhotine. Na dnu doline, gdje je potok, ležao je veliki komad krila sa stajnim trapom. To je oko pet kvadratnih metara. Preko padine, sa druge strane - 50 metara širok fragment trupa sa otvorima. Drveće je tamo dobro skinuto. Desilo se da je avion repom dodirnuo vrh brda i otkotrljao se niz padinu, raspršivši se prema dolje. Ako je na vrhu oborio drveće ispod korijena, onda su na dnu stršila oko metar od zemlje. Bilo je uobičajeno da avijatičari puštaju prijatelje da upravljaju i slikaju kada je avion bio na autopilotu. I to su prikazivali na TV-u, a takve stvari su se provlačile u štampi: da u kokpitu sjedi poznati hokejaš ili fudbaler. Odnosno, nije bila posebna vijest da dijete sjedi za kormilom.
U likvidaciji posljedica katastrofe učestvovali su i vojnici. Tako opisuje to Maksim Karpovič: „Učestvovao sam u transportu tereta 200 kada sam služio u vojnoj jedinici 6609. Nosili su posmrtne ostatke u novokuznjeckoj mrtvačnici golim rukama. Stavljali su ih u kovčege, pa u kokoške. Odvezli su ih na aerodrom i utovarili na letovima za Moskvu."
Iako su glavni delovi aviona odneti na pregled, ostali su mali delovi razbacani dva kilometra dalje, stolice, stolovi stjuardesa. Čak je i to bilo dovoljno da užasne
Radovi na licu mjesta trajali su nekoliko mjeseci, ali tijela 22 putnika nisu mogla biti identifikovana. Ubrzo je krivični postupak obustavljen zbog smrti optuženog. Prema aktu uviđaja, vještaci su pobrojali osam uzroka nesreće, među kojima je prvi prisustvo djeteta za kormilom.
- Htjeli smo odmah istog dana da odemo na mjesto tragedije, ali je tamo sve bilo ograđeno. Imamo koloniju-naselje u blizini sela i na to mjesto su poslani prvi oficiri GUFSIN-a da sve čuvaju. Rekli su da su po mjestu razbacani dolari i nakit. Da li je to tako, zaposleni u koloniji nisu rekli ni nama, komšijama. Čini se kao da im je zabranjeno da pričaju o onome što su vidjeli. Ali seljaci su dugo hodali sumorni, kao da je tamo neko umro. Stigli smo tamo samo nedelju dana kasnije. Čak i nakon toliko dana osjećao se miris kerozina. Sa vrhova drveća, putanja pada bila je jasna: grane drveća kao da su bile posječene. I iako su glavni delovi aviona odneti na pregled, ostali su mali delovi razbacani dva kilometra dalje, stolice, stolovi stjuardesa. Čak je i ovo bilo dovoljno da se užasnete - prisjeća se tih događaja lokalni stanovnik. Olga.
Prema rečima advokata rođaka žrtava Diana Sork, kao rezultat toga, u svim slučajevima su sklopljeni sporazumi o nagodbi, svi klijenti su dobili osiguranje i naknadu za nematerijalnu štetu.
– Svaka žrtva je dobila odštetu, iako je naknada za nematerijalnu štetu bila mala. U principu, tih godina je bilo nemoguće dobiti više na sudu - kaže Diana. - Isplate su primali nasljednici, a ako ih je bilo više, onda je iznos za svaki bio mali. Bilo je i onih koji su bili nezadovoljni visinom isplata, ali kako su sa žrtvama sklopljeni sporazumi o nagodbi, oni koji su ih potpisali nisu mogli ništa. Tokom rada na ovom predmetu nismo naišli na protivljenje, osim što se predmet dugo razmatrao. To je bio period 1990-ih kada su sudovi bili preopterećeni i pokušavali da odugovlače sve što su mogli. U istrazi ništa nije sakriveno. Od samog početka je bilo jasno: piloti su kasno primetili da je avion van automatske kontrole i da glasovni senzor ne radi. Među žrtvama je bilo različitih ljudi. Bilo je devojaka od oko 20 godina koje nisu radile ni dana u životu, za sve su se pobrinuli njihovi muževi koji su leteli ovim letom. Bila je žena sa dvoje djece, nije radila dugi niz godina, bavila se odgojem djece i ostala je u principu bez sredstava za život, a jedini novac koji je imala bila je socijalna penzija.
A ko je ipak kriv za tragediju? Pilotski tim koji je dozvolio djetetu da leti ili proizvođač aviona koji je izazvao isključenje autopilota, a da tim nije primijetio? , zaslužni pilot Rusije, stručnjak za avijaciju, smatra da je nemoguće nedvosmisleno odgovoriti na ovo pitanje.
Nakon ove katastrofe, u Rusiji je postalo zabranjeno držati vrata otvorena, a nakon 11. septembra 2001. godine počeli su da postavljaju blindirana vrata.
- Ne postoji jedinstven uzrok tragedije, postoji čitav niz događaja koji se nižu jedan za drugim. Ali, uglavnom, greška je bila na korporaciji, proizvođaču aviona A310 - Airbus Industry. Tokom leta se ispostavilo da je autopilot htio da okrene avion prema kursu, ali je dječak fizičkom snagom držao kormilo. U stvari, dijete se borilo protiv njega, i kao rezultat, kormilarski pak je ušao u neutralnu poziciju, a on se odvojio desno i lijevo. A ovo isključenje nije signalizirano, Airbus to jednostavno nije predvidio. Štaviše, to nigdje nije spomenuto, ni u tehničkoj dokumentaciji, a mi, piloti, tome nismo učili.
- Pronaći stranca u kokpitu - koliko je to bilo normalno za te godine?
- Naravno, na zemlji je normalno sjediti za kormilom. Ali u vazduhu, kad iza sebe imaš 200 putnika, to je neodgovorno, nisi to trebao da radiš. U to vrijeme smo studirali u Kanadi, Austriji, Njemačkoj, gdje su svi piloti letjeli mirno sa otvorenim vratima. Oni su nam u tome dali primjer. Putnici su mogli ući u kabinu ili proći i vidjeti da posada ne spava, već radi. Međutim, nakon ove katastrofe, u Rusiji je postalo zabranjeno držati vrata otvorena, a nakon 11. septembra 2001. godine počeli su da postavljaju blindirana vrata.
- Sudeći po dekodiranju rekordera, piloti su uspeli da poravnaju kurs aviona, a da nije bilo brda na putu, tragedija se možda ne bi dogodila?
- Upravo. Pogledao sam transkripte, razgovore u kokpitu. Inače, posada se prilično mirno borila sa situacijom. Oni su sravnili avion, ali se, nažalost, pokazalo da je brdo više od nivoa njihovog leta.
–Ima li slučajeva pljačke na mjestu tragedije?
- Ovakvi slučajevi se dešavaju svuda, ljudska pohlepa nije regulisana pravnim normama. Poznajem ljude koji su bili tu tokom istrage, ali ne znam ništa o pljački, a ti slučajevi nisu ni na koji način zvanično evidentirani.
Kako su se predstavnici ponašali tokom istrage?Airbus Industry?
“U istrazi su učestvovali apsolutno objektivno. Štaviše, nakon tragedije, naučili su sve pilote koji upravljaju ovakvim tipom aviona da može doći do nenajavljenog gašenja, naučili kako se ponašati u takvim situacijama, obavljeni su preventivni radovi. Sa Airbusom smo u kontaktu dugi niz godina, ova letelica je bila u upotrebi skoro 20 godina, letela sa njihovim instruktorima i nije bilo razloga da menjaju odnos prema ovom proizvođaču, niti da oni menjaju odnos prema nama.
Posada havarijskog broda sahranjena je na Mitinskom groblju u Moskvi.
"Da, kao i juče. Posada je sahranjena na Mitinskom, jučer je bilo 30 ljudi, svake godine sve manje. Nedugo prije katastrofe slučajno sam sreo stjuardesu Artjoma Š. itd., praktično samostalnu) da se prebaci. Najprestižniji letovi i avioni u to vrijeme, plaćanje je bilo primjereno. Prokletstvo, "- na dan godišnjice avionske nesreće napisala je na internetu stjuardesa s nadimkom Ars.
Šest mjeseci nakon katastrofe, izvršni direktor Aeroflota Vladimir Tikhonov rekao je da je skandal oko pada Airbusa doveo do gubitka oko 30% potencijalnih putnika. Sljedeće godine, Aeroflotova podružnica RAL, koja je upravljala Airbusima, likvidirana je. Broj leta Moskva-Hong Kong je promijenjen iz SU593 u SU212, Erbas ga je uklonio, zamjenjujući ga sa Boeing 777-300ER. Ime kompozitora Glinke više nije bilo dodijeljeno nijednom od aviona Aeroflota.