Havárie letadla A310 u Mezhdurechensku. Katastrofa A310 - pilotovo dítě Victoria Kudrinskaya byla pilotovou manželkou
© Bureau of Aircraft Accidents Archives. Místo pádu letadla
22. března 2019, 13:1723. března uplyne 25 let od havárie Airbusu A310 u Mezhdurechensku. Zemřelo 75 lidí. Příčina katastrofy - pilot postavil svého syna do čela. Taiga.info připomíná nejneobvyklejší katastrofu v historii ruského letectví a vypráví, co se po čtvrt století změnilo.
Příčiny tragédie
Večer 22. března 1994 odstartoval Airbus A310 společnosti Aeroflot (RAL) na lince Moskva - Hong Kong. Letadlo při průletu v oblasti Mezhdurechensk (v 00:58 místního času) havarovalo v lese poblíž vesnice Maly Mayzas.
Zemřelo 75 lidí: 63 cestujících a 12 členů posádky. Na palubě byli kromě Rusů občané Číny, Hongkongu, Indie, Velké Británie a USA. Je známo, že na tomto letu letěl hrdina socialistické práce Dmitrij Melnikov a avantgardní režisér Igor Aleinikov. Jak poznamenává Igor Muromov ve své knize 100 Great Air Crashes, cestující byli „bohatí lidé“.
Příčinou havárie byl lidský faktor - velitel dopravního letadla postavil do čela svého 15letého syna, teenagerovo jednání vedlo k vypnutí autopilota a pádu letadla (spadnutí z vlaku).
Poslední tři hodiny letadlo letělo bez odchylek od plánu, všechny systémy fungovaly správně. Podle vyšetřovací zprávy byly v noci katastrofy „jednoduché povětrnostní podmínky“.
Co je známo o pilotech Airbusu A310?
Let SU 593 Moskva - Hong Kong byl přidělen veliteli letadla (PIC) Andrey Danilovovi, záložnímu veliteli Jaroslavu Kudrinskymu, druhému pilotovi Igoru Piskarevovi - všichni piloti první třídy. Před letem se podrobili lékařské prohlídce: ke zdravotní a odborné přípravě nebyly žádné připomínky. Každý z pilotů měl rodinu a děti.
Kudrinsky bral děti – 15letého Eldara a 13letou Yanu – na čtyřdenní dovolenou do Hongkongu. Jednou ročně poskytl Aeroflot rodinám pilotů právo na preferenční let.
Rozhovory v kokpitu před havárií
30 minut před havárií byli velitel Kudrinsky a druhý pilot Piskarev v kokpitu. Velitel Danilov, který si odsloužil předepsané množství u kormidla, odpočívá v prostoru pro cestující.
Od 00:40 místního času vstupují do kokpitu Kudrinského děti a jeho kamarád Makarov, rovněž zkušený pilot Aeroflotu, který létal jako pasažér. Ve skutečnosti je za řízení letadla zodpovědný pouze Kudrinsky. Vyzve Yanu, aby se posadila na sedadlo pilota.
Pojď si sednout na mou židli, chceš?
Dívka přebírá vedení od svého otce.
Tati, zvedni mě [na židli], žádá.
Dobře, Yano, budeš pilotovat? Drž se kormidla, vydrž.
Zhruba po 5 minutách letoun provede zatáčku doleva a poté doprava, načež vstoupí do programu. Kudrinsky ukazuje své dceři, jak řídit letadlo pomocí autopilota. Později při vyšetřování katastrofy bude tento manévr považován za „rozptylování posádky“.
Yana uvolní kormidlo, její místo zaujme Eldar. To, co se děje v kokpitu, natáčí přítel rodiny Makarovových. Kudrinsky ukazuje Eldarovi stejný manévr jako u Yany. Tři minuty před srážkou syn požádá, aby „otočil“ volantem:
Dá se to otočit?
Ano, říká otec. - Tak pozor na zemi, kam se otočíš. Jdeme doleva, odbočíme doleva.
Eldar vykoná příkaz - na to reaguje správně fungující autopilot. Automatické ovládání křidélek odpovědných za naklánění letadla je deaktivováno. Dále se pilotování ve skutečnosti provádí ručně, ale nikdo si nevšimne skutečnosti, že je autopilot vypnutý.
Po deseti sekundách se letoun postupně přesune doprava a dosáhne kritického náklonu. Eldar si všimne „něčeho nepochopitelného“:
A proč se [letadlo] otáčí?
Otočí se sám? - upřesňuje Kudrinskij.
Piloti nechápou, co se děje s vložkou. Makarov předpokládá, že letadlo vstoupilo do "vydržovací zóny" - prostoru pro čekání na přiblížení na přistání. Piskarev a Kudrinsky s ním souhlasí. (Na navigačním displeji se možná objevily „falešné“ dráhy letu.)
Letadlo spadne do hluboké role, piloti si toho hned nevšimnou. Přetížení roste.
Kluci - ach! - táhne Makarov.
Vydrž! Držte kormidlo, držte se! - křičí Kudrinskij na syna a všiml si třesu.
Druhý pilot se snaží dostat letadlo z pravého břehu, ale už je pozdě - letadlo je nakloněno o 90 stupňů, začíná se zastavovat.
Opačně! Odbočit vlevo! Vlevo, odjet! - Střídavě velte Kudrinskému a Makarovovi.
Pilot Piskarev dává stejné příkazy Eldarovi, ale chlapec zasahuje do jeho počínání a drží se kormidla. (Komise, která vedla vyšetřování, označila akce posádky za odražení hodu za „neadekvátní situaci.“)
Letoun odlétá z přednastavené výšky, v kokpitu se objeví signál „Stall Warning“ a autopilot je odpojen.
Ano doleva! Země je tady! - křičí Piskarev.
Eldare, pojď ven! Plazit se zpět.
Posádka zjevně vytahuje letadlo z hlubokého válce, ale parník jde do střemhlavého letu a nabírá rychlost. Přetížení dosahuje 4,6 jednotek – přibližně stejné množství, jaké zažívají astronauti při sestupu na Zemi. Kudrinsky se snaží sedět u kormidla, ale v podmínkách přetížení Eldar nemůže vstát ze židle.
Po 30 sekundách letadlo vjíždí do „vývrtky“, začíná strmý ponor. Po několika pokusech nakonec zaujme jeho místo Kudrinsky. (Komise vyšetřovatelů se domnívá, že v době „vývrtky“ mohla posádka ještě uvést letoun do řízených letových režimů.)
Plný plyn! - křičí Piskarev.
Dal plyn! odpovídá Kudrinsky.
Rychlost je velmi vysoká! Vypusťte plyn! Kousek po kousku!
Pojďme teď ven! Vše je v pořádku! Pomalu, sakra!
V 0:58 se letadlo srazí se zemí v okolí obce Maly Mayzas. Vložka je zcela zničena, začíná požár.
Dešifrování černých skříněk:
Co piloti letadla porušili?
Velitel Kudrinsky podle komise opustil své pracoviště a do čela postavil svého 15letého syna Eldara, který neměl patřičná práva a kvalifikaci.
Podle NPP GA-85 (příručka o letovém provozu v civilním letectví) „velitel smí opustit pracoviště za příznivých letových podmínek“. V tomto případě je řízení letadla na druhém pilotovi. Komise vyšetřovatelů nazývá jednání velitele Kudrinského „naprostá nedbalost a výsledek nízké disciplíny“.
Další porušení: Eldar Kudrinsky a druhý pilot Piskarev zasáhli proti autopilotovi - v důsledku toho systém přestal být zodpovědný za stav naklánění letadla. Pravděpodobně si toho, že se autopilot odpojil, posádka nevšimla kvůli chybějícímu varovnému signálu v kokpitu. Je možné, že druhý pilot a PIC Kudrinsky nestihli zareagovat na náhlý přechod do režimu ručního řízení.
Posádka si náklonu všimla pozdě – letadlo začalo padat. Komise pro vyšetřování leteckých neštěstí označuje Piskarevovo jednání za „neadekvátní a neúčinné“, protože v kritické situaci nevypnul autopilota. V uživatelské příručce k Airbusu A310 se uvádí, že provoz proti autopilotu je „abnormální postup“.
Také Piskarev nemohl srovnat letadlo, protože syn Eldara Kudrinského byl u druhého kormidla.
„Koneckonců, dříve byly do čela postaveny děti. Ve skutečnosti není nic špatného, když dítě sedí na sedadle pilota, zatímco autopilot řídí vložku. Otázka zní: co dělal „partner“ šťastného otce, když pracoval se svým synem? - připomněl sedm let po nehodě Vladimír Kofman, tehdejší předseda komise pro vyšetřování leteckých neštěstí IAC.
První verze po havárii. Proč přijela Novokuzněcká pořádková policie?
Havárie parníku se stala známou pouhé dvě hodiny po katastrofě - poté, co posádka přestala reagovat na požadavky pozemních služeb. Místní obyvatel nahlásil hořící trosky letadla v lese. Skupina policistů se odstěhovala z vesnice Maly Mayzas, aby uzavřela území.
Pátrací vrtulník okamžitě objevil silný požár, ale kvůli hornatému lesnímu terénu a špatné viditelnosti nemohl přistát. Záchranáři se k místu havárie nemohli dlouho přiblížit: až 23. března v poledne se podařilo postavit sáňkařskou dráhu, když v podstatě nebylo koho zachraňovat. Po tři dny provádělo nouzové práce, hledalo a evakuovalo těla 238 lidí.
Novinář Vasilij Gorbunov, který přijel se záchranáři, si vzpomněl na silný zápach petroleje a úlomky letadla rozházené na půl kilometru. Dvě ze tří „černých skříněk“ byly vážně deformovány.
„Vypadá to, že se letadlo doslova rozbilo. Téměř vše, co zbylo po lidech, je silně zatlačeno do sněhu. Plechovky piva, tašky, oblečení, dolary jsou rozházené všude, “řekl Gorbunov v knize Igora Muromova.
Na místě havárie byly nalezeny šperky, několik tisíc dolarů, zlaté šperky. Mnoho pasažérů airbusu zřejmě odletělo na dovolenou do Hongkongu. Během pátrací operace musely být zapojeny jednotky a Novokuzněck OMON, aby ochránily místo před nájezdníky.
Nejprve pracovníci ministerstva dopravy a ministerstva pro mimořádné situace vyjadřovali verze teroristického útoku, okamžitého odtlakování kabiny, ke kterému došlo v důsledku výbuchu nebo střetu s cizím předmětem. Jurij Korenevskij, zástupce vedoucího odboru letecké dopravy ministerstva dopravy, poznamenal, že připravenost a profesionalita posádky je nepochybná.
"Případ byl bezprecedentní," vzpomínal Vladimir Kofman po vyšetřování. "V té době, jak se říká, jsme neměli svědomí ani odvahu říci, že letadlo zabilo dítě."
Co se od vyšetřování změnilo?
Vyšetřování havárie skončilo v březnu 1995, odborníci zjistili řadu nedostatků v oblasti civilního letectví. Ukázalo se, že v Rusku neexistuje žádný dokument upravující přijímání cizích letadel do provozu. Odpovídající nařízení bylo přijato až v roce 2003.
Pád vložky měl negativní dopad na image Aeroflotu. Podle výsledků první poloviny roku 1994 ztratila letecká společnost asi 30 % potenciálních cestujících. Do roku 1996 Aeroflot vyplatil odškodné (minimální částka byla 20 000 $) 80 % příbuzných obětí. Zbytek příbuzných nebyl s výší plateb spokojen, obrátil se na soud.
Jak poznamenávají vyšetřující experti, posádka letu Moskva - Hongkong neměla patřičný výcvik, aby letadlo vytáhla z "vývrtky". V roce 1999 Aeroflot a konsorcium Airbus Industrie spustily v Rusku první simulátor pro piloty dopravního letadla A310. Na něm bylo možné simulovat situaci, ve které spadl parník u Mezhdurechensku.
V roce 2015 potrestala Federální agentura pro leteckou dopravu Saratov Airlines za „hrubé nedodržování“ bezpečnostních pravidel: v kokpitu létal známý generálního ředitele aerolinky, který nebyl členem posádky. Ženu pustili na palubu pod nápisem „služební cestující“. Saratov Airlines omezily lety do mezinárodních destinací.
Připravil Egor Fedorov
22. března 1994 v oblasti Mezhdurechensk (Kemerovo oblast) ve 20:00. 58 min. havaroval a havaroval Airbus A-310, vlastněný ruskými aeroliniemi a létající na trase Moskva – Hong Kong. Na palubě bylo 63 cestujících a 12 členů posádky. Otevření černých skříněk následně ukázalo, že příčinou katastrofy byl lidský faktor, špatná znalost posádky tohoto typu zařízení a hrubé porušení pokynů.
3,5 hodiny po startu povolal velitel posádky Yaroslav Kudrinsky do kokpitu své dvě děti - dceru Yanu a syna Eldara, kde v rozporu s chartou dovolil nejprve své dceři a poté synovi usednout do křesla velitele lodi. . Ostatní členové posádky tuto okolnost ignorovali. Kromě toho byl v kokpitu přítel rodiny Kudrinských - Makarov, také pilot, který letěl stejným letem jako cestující.
Než nechal děti zaujmout velitelskou židli, zapnul Kudrinsky autopilota. Nejprve seděla na sedadle pilota dcera velitele, 13letá Yana Kudrinskaya. Nepokusila se podniknout žádné kroky k ovládání letadla. Po ní usedl do čela kapitánův syn, 15letý Eldar Kudrinsky. Teenager se držel volantu a mírně s ním kolébal ze strany na stranu. Vše bylo vnímáno jako zábava a dospělí teenagera nekontrolovali. V jednu chvíli ten chlap zatřásl volantem silněji a autopilot, který si to spletl s pilotovým příkazem, se vypnul. Během jedné vteřiny se letadlo stalo poslušným teenagerovi, který si dál hrál na piloty.
Kontrolka deaktivace autopilota fungovala, ale posádka si toho nevšimla, protože konstrukčním prvkem A310 je absence zvukového signálu odpojení autopilota. Opět nakloněním rukojeti volantu na stranu chlapec uvedl airbus do hlubokého náklonu, který brzy dosáhl 45 stupňů a způsobil přetížení asi 5g. V prvních sekundách oba profesionální piloti několik sekund nechápali důvod abnormálního chování letadla. A když si posádka všimla, že autopilot je vypnutý, pokusili se znovu zaujmout svá místa.
Kopilot si v rozporu s pokyny v nepřítomnosti velitele na sedadle odsunul sedadlo úplně dozadu, což mu v důsledku vzniklého přetížení dlouho neumožňovalo zaujmout pracovní polohu. A velitel letadla se kvůli silnému přetížení a velkému úhlu náklonu nemohl dlouho dostat na své sedadlo.
Situaci značně zkomplikoval fakt, že na levém sedadle stále seděla jediná osoba, která měla fyzické schopnosti řídit letoun – 15letý syn velitele, který přijímal a snažil se provádět různé, nedůsledné a protichůdné příkazy jeho otce, druhého pilota a Makarova. Podle analýzy zvukového doprovodu „černé skříňky“ byly Eldarovy pokusy o nápravu situace značně ztíženy neznalostí pilotova žargonu. Jako příklad byl uveden povel „Drž kormidlo!“, který si chlapec spletl s povelem držet kormidlo v krajní pravé poloze, zatímco piloti mysleli povel k vyrovnání letadla.
Mezitím náklon již dosáhl 90° a letadlo začalo ztrácet výšku. Aby zabránil dalšímu klesání, zvýšil autopilot (vypnutý byl pouze automatický náklon) úhel sklonu natolik, že letoun začal rychle ztrácet rychlost a přešel do pádu. Druhý pilot zcela vypnul automatiku a podařilo se mu vyvést letadlo z přestávky sklopením přídě. Přetížení se snížilo a veliteli se konečně podařilo vytáhnout syna ze židle a vzít si práci. Piloti uvedli letoun do normálního letového režimu, ale nedokázali včas rozpoznat jejich prostorovou polohu. Letoun při přeletu kopce v malé výšce se zachytil o okraje stromů a zřítil se do lesa u obce Malý Mayzas, asi 20 kilometrů jihovýchodně od Mezhdurechensku.
Rozhovory posádky, chronologie událostí
Symboly použité v textu:
PIC - velitel letadla Ya.V. Kudrinsky
Yana je dcera velitele, narozená v roce 1981.
Eldar - syn velitele, narozený v roce 1978
2P - druhý pilot I. V. Piskarev
Makarov je pilot létající do Hongkongu jako cestující
E - jeden z pilotů v kokpituPřed havárií - asi půl hodiny. Letadlo letí na autopilota. V kokpitu jsou velitel letadla, druhý pilot a dva cizinci - dcera velitele letadla Yana a pasažér Makarov.
17:43:30: FAC [s odkazem na jeho dceru Yanu]: Pojď si sednout sem, na moji židli, chceš?
17:43:31: PIC opustil své pracoviště
17:43:34-17:43:37: Yana seděla v křesle FAC
17:44:10: Yana: Tati, zvedni mě [Yana požádala, aby zvedla židli]
2L: Novosibirsk, Aeroflot, 593. přelet vašeho bodu v letové hladině 10 100.
17:47:06: FAC: Dobře, Yano, budeš pilotovat?
Yana: Ne!
FAC: Nemačkejte tlačítka. Nedotýkejte se této červené!
Yana: Tati, dá se to překroutit?
FAC: Vidíte nalevo Novokuzněck?
Yana: Letíme tak nízko?
FAC: Deset tisíc sto metrů.
Yana: To je hodně, že?
FAC: Hodně...
Yana se pokouší opustit židli.
FAC: Počkej, nespěchej...
Yana: Dávám si pozor...
17:51:12: Yana opustila křeslo FAC
Objeví se syn velitele letadla Eldara.
17:51:47 Makarov: Počítadlo se odstraňuje.
17:51:55: Eldar seděl v křesle FAC.
17:52:46: Eldar [s odkazem na Makarova]: Natáčíte?
17:52:48 Makarov: Natáčím.
Eldar: Dá se to překroutit?
17:54:25: FAC: Ano! Když odbočíte doleva, kam letadlo poletí?
Eldar: Doleva!
FAC: Otoč se! Odbočit vlevo!
17:54:35: FAC: Takže sledujte zemi, kam odbočíte. Jdeme doleva, odbočíme doleva!
Eldar: Skvělé!
17:54:37: FAC: Jdeme, jo?
17:54:39: Eldar otočil volantem doleva o 3,4 stupně.
17:54:40: FAC: Letí letadlo doleva?
17:54:41: Eldar: Přichází.
17:54:42: FAC: Ty to nevidíš, že?
E:< неразб>
17:54:50: E: Teď to půjde doprava
17:54:53 Makarov: Nastavte mu umělý horizont normálně.
17:05:05 Letoun se začal stáčet doprava.
17:55:12: FAC: Co chceš, Yano?
Yana:< неразб>
17:55:15: FAC [s odkazem na Yanu]: Proč?
Yana:< неразб>
17:55:18: FAC [s odkazem na Yanu]: V první třídě budete jen spát.
17:55:27: FAC [na adresu Yany]: Neutíkej tam, jinak nás vyhodí z práce.
17:55:28: Od té doby, bez povšimnutí ani PIC, ani druhého pilota, začal postupný nárůst správného hodu.
17:55:36: Eldar [o kurzu letadla]: Proč se točí?
17:55:38: FAC: Otáčí se?
17:55:40 Eldar: Ano.
17:55:41: E: Proč se otáčí?
17:55:42 Eldar: Nevím.
17:55:45: FAC: Nemůžeš srazit hřiště?
17:55:45: Makarov: Pořád otáčí pásmo, kluci. [Makarov navrhl, že letadlo odlétá do zadržovacího prostoru]
17:55:46: 2P: Šli jsme do zóny a čekali.
17:55:48: FAC: Ano?
17:55:49: 2P: Samozřejmě.
17:55:50: Makarov: Re-bya-ta! [Tak Makarov reagoval na rychlý nárůst vertikálního zrychlení v letadle]
17:55:52: FAC: Vydrž! Držte kormidlo, držte se!
17:55:55: 2P: Rychlost!
17:55:56: 2P: V opačném směru.
17:55:58: 2P: Obráceně.
17:55:59: 2P: Zpět!
17:55:59: FAC: Odbočte doleva! Vlevo, odjet! Že jo! Vlevo, odjet!
17:56:06: E: Dobře?
17:56:08: E: Nevidíš?
17:56:11: Autopilot se odpojil.
17:56:14: E: Odbočte doprava.
17:56:17: FAC: Správně!
17:56:18: 2P: Ano, doleva! Země je tady!
17:56:24: FAC: Eldare, pojď ven!
17:56:26: FAC: Vylezte zpět.
17:56:28: FAC: Prolez zpět, Eldare.
17:56:30: E: Vidíš< неразб>Ne?
17:56:34: 2P: Rudy pro malé!
17:56:38: FAC: Pojď ven!
17:56:40: E: Pojď ven, Eldare.
17:56:41: E: Pojď ven< неразб>.
17:56:43: E: Pojď ven.
17:56:44: E: Pojď ven.
17:56:47: E:< неразб>.
17:56:49: E: Pojď ven.
17:56:52: E: Pojď ven, říkám.
17:56:54: 2P: Plný plyn! Plný plyn! Plný plyn!
17:56:55: Mezitím už PIC obsadil své pracoviště.
17:56:56: 2P: Mám plyn!
17:56:57: FAC: Na plný plyn!
17:56:58: 2P: Dal!
17:56:59: E:< неразб>.
17:57:00: E: Plný plyn.
17:57:05: E: Dal jsem plyn, dal.
17:57:08: E: Jaká je rychlost?
17:57:09: E:< неразб>.
17:57:13: E:< неразб>.
17:57:17: E: Ano.
17:57:23: FAC: Plyn je plný!
17:57:25: 2P: Rychlost je velmi vysoká!
17:57:27: E: Velký, že?
17:57:28: E: Velký.
17:57:29: E: Zapnul jsem to.
17:57:30: FAC: Takže to je ono, pojďme, pojďme.
17:57:32: FAC: Správně! Pravé chodidlo!
17:57:35: FAC: Vysoká rychlost.
17:57:36: FAC: Uvolněte plyn!
17:57:37: 2P: Uklizeno!
17:57:42: FAC: Tiše-och-och-nechku!
17:57:47: 2P: B... znovu!
17:57:48: E: Neodbočujte doprava.
17:57:50: E: Rychlost přidána.
17:57:53: FAC: Pojďme teď ven! Vše je v pořádku!
17:57:55: FAC: Pomalu na sebe.
17:57:56: FAC: Pomalu.
17:57:57: FAC: Pomalu, říkám!
17:58:01: Letadlo dopadá na zem.
V průběhu šetření prováděného společně Aeroflotem a Airbusem byly provedeny změny v dokumentaci letadla a plánu výcviku pilotů Aeroflotu. A při létání na simulátorech, které prováděl ruský instruktor pilot Vladimir Biryukov spolu se zkušebními piloty Airbusu, se ukázalo, že pokud oba piloti nedosáhnou na řízení, automatický řídicí systém může převzít řízení a rychle obnovit přímý bezpečný let.
K letecké havárii letu SU593 došlo 22. března 1994 u Mezhdurechensku v Kemerovské oblasti. V důsledku havárie letadla Aeroflot A310 zahynulo všech 75 lidí na palubě.
Hlavní příčinou katastrofy byla nepřijatelná situace, kdy velitel letadla posadil do čela dopravního letadla svého patnáctiletého syna, jehož neúmyslné jednání vedlo k částečnému vypnutí autopilota. Sekundárními důvody bylo nezdokumentované chování autopilota a v té době absence pravidel pro rozhodování v takových situacích v programu výcviku posádek.
Katastrofa
Let 593 byl provozován Airbusem A310-304 (koncové číslo F-OGQS) z moskevského letiště Šeremetěvo do Hong Kongu. Velitel posádky Jaroslav Kudrinsky vzal na palubu své dvě děti - dceru Yanu a syna Eldara. Když letadlo letělo v Novokuzněcké oblasti, Kudrinsky v rozporu s chartou dovolil nejprve své dceři a poté synovi usednout do křesla velitele lodi. Ostatní členové posádky tuto okolnost ignorovali.
Než nechal děti zaujmout velitelskou židli, zapnul Kudrinsky autopilota. Dcera velitele se nepokusila podniknout žádné kroky k ovládání letadla. Po ní usedl do čela kapitánův syn, 15letý Eldar Kudrinsky. Dítě se drželo volantu a mírně s ním kývalo ze strany na stranu, což nemohlo vést k „překonání“ autopilota. Eldar však nakonec na kormidlo aplikoval sílu 12-14 kg, což vedlo k částečnému vypnutí autopilota, který přestal dávat povely křidélkům, což způsobilo nekontrolovatelné rolování doprava. Předtím byla tato funkce autopilota A-310 neznámá. Světelná signalizace vypnutí režimu fungovala, ale toho si posádka nevšimla, jelikož konstrukčním znakem letadla je absence zvukové signalizace vypnutí autopilota.
Letoun se stáčel doprava podél podélné osy rychlostí 1,5° za sekundu a brzy pravý náklon dosáhl 45°, což je nad povolenou mez. To způsobilo významné kladné g-síly (4,8 g). Když si členové posádky všimli, že autopilot je deaktivován, pokusili se znovu usednout na svá místa. Pro druhého pilota to nebylo těžké, protože jeho sedadlo je v kokpitu vpravo a letadlo bylo nakloněno doprava. Velitel se dlouhou dobu nemohl dostat na své sedadlo kvůli silnému přetížení a velkému úhlu náklonu.
Mezitím náklon již dosáhl 90° a letadlo začalo ztrácet výšku. Aby zabránil dalšímu klesání, zvýšil autopilot (pouze náklon byl vypnutý) úhel náklonu natolik, že letoun začal rychle ztrácet rychlost a upadl. Druhý pilot zcela vypnul automatiku a podařilo se mu vyvést letadlo z přestávky sklopením přídě. Přetížení se snížilo a velitel se konečně dostal na své místo. Nyní letadlo rychle nabíralo rychlost a rychle ztrácelo výšku. Posádka snížila provozní režim motoru a stáhla kormidlo na doraz, ale nebylo dost místa nad hlavou a 2 minuty 6 sekund po vstupu do vývrtky se letoun zřítil do lesa pár kilometrů jihozápadně od Mezhdurechensku.
Přepis jednání
Druhý pilot: Novosibirsk, Aeroflot, 593. průlet vaším bodem v letové hladině 10100.
Velitel: Dobře, Yano, budeš pilotovat?
Yana (sedí v křesle velitele lodi): Ne!
Velitel: Netiskněte tlačítka. Nedotýkejte se této červené!
Yana: Tati, dá se to překroutit?
Velitel: Vidíte vlevo Novokuzněck?
Yana: Letíme tak nízko?
velitel: Deset tisíc sto metrů.
Yana: To je hodně, že?
Velitel: Hodně...
Yana se pokouší opustit židli.
Velitel: Počkejte, nespěchejte...
Yana: Jsem tak opatrná...
Objeví se syn velitele eldarské lodi. Sedí na sedadle prvního pilota.
Eldar: Dá se to překroutit?
velitel: Ano! Když odbočíte doleva, kam letadlo poletí?
Eldar: Doleva!
velitel: Otoč se! Odbočit vlevo!
Eldar: Skvělé!
Velitel: Letí letadlo doleva?
Eldar: Přichází.
Uběhne několik minut.
Eldar: Proč se otáčí?
Velitel: Otáčí se?
velitel: Držte kormidlo!
Pilot: Rychlost!
Velitel: Zahněte doleva! Vlevo, odjet! Že jo! Vlevo, odjet! Země je tady! Eldare, pojď ven!
Vypadni, Eldare! Vyjít! Vyjít! Vyjít! Vyjít! Pojď ven, říkám! Plný plyn!
Pilot: Zrychlit!
velitel: Na plný plyn!
Pilot: Ano!
Velitel: Plný plyn!
Pilot: Rychlost je velmi vysoká!
velitel: Ano! Pojďme! Že jo! Pravé chodidlo!
velitel: Uvolněte plyn!
Pilot: Chápu!
Velitel: Tiše-och-och-nechku!
Pilot: B... znovu!
velitel: Jdeme hned! Vše je v pořádku!
Velitel: Pomalu, říkám!
Konec záznamu.
Zvukový záznam jednání
ÓLHavarované letadlo rok před havárií
Havárie A310 u Mezhdurechensku- letecká nehoda, ke které došlo 23.3.1994. Dopravní letadlo Airbus A310-308 společnosti Aeroflot Airlines provozovalo mezinárodní let SU593 na lince Moskva-Hong Kong, ale 4 hodiny a 19 minut po startu se zřítilo do lesa u Mezhdurechensku (Kemerovo oblast) a zcela se zřítilo. Zahynulo všech 75 lidí na palubě – 63 cestujících a 12 členů posádky.
Hlavní příčinou katastrofy byla nepřijatelná situace, kdy velitel posádky posadil do kormidla letadla svého 15letého syna, jehož neúmyslné jednání vedlo k vypnutí autopilota. Sekundárními příčinami katastrofy bylo nezdokumentované chování autopilota Airbusu A310 a chybějící pravidla pro rozhodování v takových situacích v té době v programu výcviku posádek.
Encyklopedický YouTube
1 / 2
✪ Pilot pro srandu posadil své dítě za kormidlo letadla, ale takové následky nikdo nečekal...
✪ Letecká nehoda ve Vnukovu dne 29.12.12. Služba Talk.3gp
titulky
Podrobnosti o letu 593
Letoun
Airbus A310-308 (registrační číslo F-OGQS, sériové 596) byl uveden na trh v roce 1991 (první let byl uskutečněn 11. září pod zkušebním číslem F-WWCS). 11. prosince 1992 byla převedena k ruské letecké společnosti Aeroflot, ve které obdržela koncové číslo F-OGQS a název Glinka. Je vybaven dvěma motory General Electric CF6-80C2A2 s obtokovým turbodmychadlem. Poslední údržba proběhla 23. února 1994, nebyly zjištěny žádné problémy. V den katastrofy provedl parník 846 cyklů vzletu a přistání a nalétal 5375 hodin.
Posádka a cestující
Letoun řídila zkušená posádka, jejíž složení bylo následující:
V kabině letadla pracovalo 9 letušek.
Občanství | Cestující | Osádka | Celkový |
---|---|---|---|
40 | 12 | 52 | |
6 | 0 | 6 | |
6 | 0 | 6 | |
Čínská republika Čínská republika | 5 | 0 | 5 |
4 | 0 | 4 | |
1 | 0 | 1 | |
1 | 0 | 1 | |
Celkový | 63 | 12 | 75 |
Mezi cestujícími na palubě byli:
- Dmitrij Melnikov, hrdina socialistické práce, generální ředitel Výrobního sdružení Chimvolokno.
- Igor Aleinikov, filmový režisér.
Celkem bylo na palubě letadla 75 lidí – 63 cestujících a 12 členů posádky.
Chronologie událostí
Předcházející okolnosti
Ve 20:39 KRAT (13:39 UTC) odstartoval let SU593 z letiště Šeremetěvo a zamířil do Hongkongu. Ve 21:39 KRAT letadlo dosáhlo letové hladiny FL330 (10 100 metrů). V 00:26 povolal velitel posádky Yaroslav Kudrinsky do kokpitu své dvě děti - dceru Yanu a syna Eldara. Když letadlo letělo v Novokuzněcké oblasti, Kudrinsky v rozporu s chartou dovolil nejprve své dceři a poté synovi usednout do křesla velitele lodi. Ostatní členové posádky tuto okolnost ignorovali. Kromě toho byl v kokpitu přítel rodiny Kudrinských Vladimir Makarov, rovněž pilot Aeroflotu, který letěl stejným letem jako pasažér.
Katastrofa
Než dovolil dětem posadit se do velitelského křesla, Kudrinsky zapnul autopilota. Nejprve se u kormidla posadila dcera velitele, 13letá Yana Kudrinskaya. Nepokusila se podniknout žádné kroky k ovládání letadla. Po ní usedl do čela syn velitele, 15letý Eldar Kudrinsky. Teenager se držel volantu a mírně s ním kýval ze strany na stranu, což nemohlo vést k vypnutí autopilota „přeposilováním“. Nakonec však Eldar aplikoval na kormidlo sílu 8-10 kilogramů po dobu 30 sekund, což vedlo k částečnému vypnutí autopilota, který přestal dávat příkazy křidélkům, což následně způsobilo převrácení letadla. nekontrolovatelně doprava. Předtím byla tato funkce autopilota Airbusu A310 posádce neznámá. Světelný alarm vypnutí režimu fungoval, ale posádka si toho nevšimla, protože konstrukčním prvkem Airbusu A310 je absence zvukového alarmu vypnutí autopilota (v přepisu rozhovoru je však uvedeno, že zvuk je slyšet vypnutí autopilota během posledních dvou minut před pádem).
Eldar byl první, kdo si všiml pohybu letadla a ohlásil to. Oba profesionální piloti však několik sekund nemohli pochopit důvod abnormálního chování letadla. Když se traťová čára na obrazovce změnila na kruh, druhý pilot předpokládal, že letadlo vstoupilo do "vydržovací zóny", to znamená, že popisuje kruhy velkého průměru - letový vzor používaný při čekání na povolení k přistání.
Letoun se točil doprava rychlostí asi 1,5° za sekundu a brzy pravý břeh dosáhl 45°, což bylo nad přípustnou mez. To způsobilo značné kladné přetížení (4,8 jednotek). Když si posádka všimla, že autopilot byl deaktivován, pokusili se znovu usednout na svá místa.
V rozporu s instrukcemi si druhý pilot v nepřítomnosti PIC posunul sedadlo úplně dozadu, což mu dlouho neumožňovalo zaujmout pracovní polohu v důsledku vzniklého přetížení. Velitel se kvůli silnému přetížení a velkému úhlu náklonu nemohl dlouho dostat do svého křesla.
Situaci značně zkomplikoval fakt, že na levém sedadle stále seděla jediná osoba, která měla fyzické schopnosti řídit letoun – 15letý syn velitele, který přijímal a snažil se provádět různé, nedůsledné a protichůdné příkazy jeho otce, druhého pilota a Makarova. Podle přepisu hlasového záznamníku byly Eldarovy pokusy o nápravu situace značně ztíženy neznalostí pilotova žargonu. Jako příklad lze uvést příkaz Držte kormidlo!, který si chlapec spletl s povelem k držení volantu v krajní pravé poloze, zatímco piloti měli na mysli povel k vyrovnání letounu.
Mezitím náklon již dosáhl 90° a vložka začala ztrácet výšku. Aby zabránil dalšímu klesání, zvýšil autopilot (vypnutý byl pouze automatický náklon) úhel sklonu natolik, že letoun začal rychle ztrácet rychlost a přešel do pádu. Druhý pilot zcela vypnul automatiku a podařilo se mu vyvést letadlo z přestávky sklopením přídě. Přetížení se snížilo a veliteli se konečně podařilo vytáhnout syna ze židle a vzít si práci. Piloti uvedli letoun do normálního letového režimu, ale nedokázali včas rozpoznat jejich prostorovou polohu. Let SU593, který přeletěl kopec v extrémně nízké výšce, se zachytil o vrcholky stromů a narazil do lesa u obce Malý Mayzas, asi 20 kilometrů jihovýchodně od Mezhdurechensku, a zcela se zhroutil. Zahynulo všech 63 cestujících a 12 členů posádky.
Hledání trosek
Pátrací a záchranné operace na místě havárie probíhaly poměrně dlouho: ostatky cestujících a trosky letadla byly rozptýleny v okruhu 2 kilometrů. Později byly nalezené části letadla převezeny do hangáru leteckého podniku letiště Novokuzněck, kde byly připevněny k rámu podle tvaru letadla.
Vyšetřování
Vyšetřování příčin havárie letu SU593 se ujal Interstate Aviation Committee (IAC) za účasti zástupců Aeroflotu a Airbusu. Oba letové zapisovače nalezené na místě havárie byly spálené a zdeformované, ale informace na nich byly zachovány. Byly rozluštěny ve Francii za přítomnosti odborníků IAC.
Přepis jednání
Zkratky
- FAC: Velitel letadla - Yaroslav Vladimirovič Kudrinsky
- 2P: Druhý pilot - Igor Vladimirovič Piskarev
- Yana: Yana Kudrinskaya - dcera velitele posádky
- Eldar: Eldar Kudrinsky - syn velitele posádky
- Makarov: Vladimir Makarov - pilot-cestující
Dešifrování
00:43:30 | FAC | Pojď si sednout sem, na moji židli, chceš? |
00:43:31 | PIC opustil sedadlo pilota. | |
00:43:34-00:43:37 | Yana sedí v křesle FAC. | |
00:44:10 | Yana | Tati, vyzvedni mě. |
2P | Novokuzněck, Aeroflot 593, míjení vašeho bodu v letové hladině 10100. | |
00:47:06 | FAC | No, Yano, budeš vychovávat? |
Yana | Ne! | |
FAC | Nemačkejte tlačítka. Nedotýkejte se této červené! | |
Yana | Tati, dá se to překroutit? | |
FAC | Vidíte vlevo Novokuzněck? | |
Yana | Letíme tak nízko? | |
FAC | 10100 metrů. | |
Yana | To je hodně, že? | |
FAC | Hodně. | |
Yana se pokouší opustit židli. | ||
FAC | Počkej, nespěchej. | |
Yana | Jsem tak opatrný. | |
00:51:12 | Yana opouští křeslo FAC. | |
00:51:47 | Makarov | Pilot startuje. |
00:51:55 | Eldar seděl v křesle FAC. | |
00:52:46 | Eldar | Natáčíte? |
00:52:48 | Makarov | natáčím. |
Eldar | Dá se to otočit? | |
00:54:25 | FAC | Ano! Když odbočíte doleva, kam letadlo poletí? |
Eldar | Vlevo, odjet. | |
FAC | Otočit se! Odbočit vlevo! | |
00:54:35 | FAC | Takže pozor na zemi, kam odbočíte. Jdeme doleva, odbočíme doleva! |
Eldar | Skvělý. | |
00:54:37 | FAC | Šel, jo? |
00:54:39 | Eldar otočil volantem doleva o 3-4°. | |
00:54:40 | FAC | Letí letadlo doleva? |
00:54:41 | Eldar | Jde. |
00:54:42 | FAC | Nevidím, že? |
Eldar | (nrzb). | |
00:54:50 | FAC | Nyní to půjde doprava. |
00:54:53 | Makarov | Umělý horizont mu nastavíš normálně. |
00:55:05 | Letadlo se začne stáčet doprava. | |
00:55:12 | FAC | Co chceš, Yano? |
Yana | (nrzb). | |
00:55:15 | FAC | Proč? |
Yana | (nrzb). | |
00:55:18 | FAC | V první třídě budete pouze spát. |
00:55:27 | FAC | Neutíkej tam, jinak nás vyhodí z práce.. |
00:55:28 | Naklánění letadla doprava se zvyšuje, ani PIC ani druhý pilot si toho nevšimli. | |
00:55:36 | Eldar | Proč se otáčí? |
00:55:38 | FAC | Otočí se sám? |
00:55:40 | Eldar | Ano. |
00:55:41 | FAC | Proč se otáčí? |
00:55:42 | Eldar | nevím. |
00:55:45 | FAC | Nemůžete se zúčastnit kurzu? |
Makarov | Pořád otáčí zónu, kluci. | |
00:55:46 | 2P | Šli jsme do čekárny. |
00:55:48 | FAC | Ano? |
00:55:49 | 2P | Rozhodně. |
00:55:50 | Makarov | Kid-I-ta-ah-ah! |
00:55:52 | FAC | Vydrž! Držte kormidlo, držte se! |
00:55:55 | 2P | Rychlost! |
00:55:56 | 2P | Obrácené. |
00:55:58 | 2P | Opačně. |
00:55:59 | 2P | Zadní! |
FAC | Odbočit vlevo! Vlevo, odjet! Že jo! Vlevo, odjet! | |
00:56:06 | Eldar | Že jo? |
00:56:08 | 2P | Ty to nevidíš, že? |
00:56:11 | Zvuk vypnutí autopilota ( přehrává až do konce záznamu) . | |
00:56:14 | 2P | Odbočit vpravo. |
00:56:17 | 2P | Že jo!. |
00:56:18 | 2P | Ano doleva! Země je tady! |
00:56:24 | FAC | Eldare, pojď ven! |
00:56:26 | FAC | Plazit se zpět. |
00:56:28 | FAC | Plaz se, Eldare. |
00:56:30 | FAC | Vidíš (nrzb) Ne? |
00:56:34 | 2P | ruda pro malé! |
00:56:38 | FAC | Vyjít! |
00:56:41 | FAC | vyjít (nrzb). |
00:56:43 | FAC | Vyjít. |
00:56:44 | FAC | Vyjít. |
00:56:47 | FAC | (nrzb). |
00:56:49 | FAC | Vyjít. |
00:56:52 | FAC | Pojď ven, říkám. |
00:56:54 | 2P | Plný plyn! Plný plyn! Plný plyn! |
00:56:55 | KVS vzal jeho pracoviště. | |
00:56:56 | FAC | Dal plyn! |
00:56:57 | 2P | Plný plyn! |
00:56:58 | FAC | Dal! |
00:57:00 | 2P | Plný plyn. |
00:57:05 | FAC | Dal jsem plyn, dal. |
00:57:08 | FAC | jaká je rychlost? |
00:57:09 | 2P | Nedíval jsem se na zařízení! |
00:57:13 | FAC | Tak. |
00:57:17 | FAC | Tak. |
00:57:23 | FAC | Plný plyn! |
00:57:25 | 2P | Rychlost je velmi vysoká! |
00:57:27 | FAC | Velký. Ano? |
00:57:28 | 2P | Velký, samozřejmě! |
00:57:29 | FAC | Zahrnula jsem... |
00:57:30 | 2P | Dobře, jdeme, jdeme. |
00:57:32 | 2P | Že jo! Pravé chodidlo! |
00:57:35 | 2P | Vysoká rychlost. |
00:57:36 | 2P | Vypusťte plyn! |
00:57:37 | FAC | Uklizený! |
00:57:42 | 2P | Tiše-oh-oh-oh! |
00:57:47 | 2P | Sakra, znovu! |
00:57:48 | FAC | Neodbočujte doprava. |
00:57:50 | FAC | Rychlost přidána... |
00:57:53 | FAC | Pojďme teď ven! Vše je v pořádku! |
00:57:55 | FAC | Pomalu k sobě. |
00:57:56 | FAC | Pomalu. |
00:57:57 | FAC | Pomalu, sakra! |
00:57:59 | Nárazový zvuk, krátké prasknutí. | |
00:58:01 | Konec záznamu. |
Spekulace a fámy
Před zveřejněním přepisu letových záznamníků se první verze příčin katastrofy zdály exotické: letadlo se buď srazilo s přírodním nebeským tělesem, nebo se stalo obětí UFO. Tyto předpoklady vycházely ze skutečnosti, že dopravní letadlo letělo ve výšce 10 100 metrů, jednoznačně vydrželo všechny stanovené letové parametry, posádka nevydávala žádné nouzové signály, nebyly žádné informace o selhání jakýchkoli přístrojů, zkušená posádka létal s letadlem. Později se objevily zvěsti o údajném teroristickém útoku a odtlakování letadla, které způsobilo okamžitou smrt posádky a cestujících.
Tiskové agentury předložily svou vlastní verzi katastrofy: pilot dovolil dětem sedět u kormidla. Syn velitele stiskl špatné tlačítko a letadlo začalo padat. Všechny kompetentní osoby však jednomyslně prohlásily, že to nemůže být pravda a nic takového se v zásadě stát nemůže.
Předseda IAC Vladimir Kofman o několik let později přiznal: „ Případ je bezprecedentní. Tehdy, jak se říká, jsme neměli svědomí ani odvahu říct, že letadlo zabilo dítě. Záznam na diktafon a další vyšetřování, které trvalo celý rok, ale ukázalo, že jiné možnosti jsou vyloučeny. Po tomto incidentu novináři svorně hovořili o „chybě pilota“, „lidském faktoru“ ve věcech nehod a podobně. A přemýšleli jsme o něčem jiném – o roli druhého pilota. Ostatně dříve byly do čela postaveny děti. Ve skutečnosti není nic špatného, když dítě sedí na sedadle pilota, zatímco autopilot řídí vložku. Otázka je jiná: co dělal partner - "technická rezerva" šťastného otce, když se zabýval svým synem? Místo toho, aby sledoval přístroje a v tom případě rychle převzal kontrolu nad sebou, odešel do rohu kabiny natočit Eldara na videokameru. A propásl okamžik, kdy chlapec přepnul airbus na ruční řízení a nevšiml si hlubokého náklonu, do kterého letadlo vjelo. Když si to piloti uvědomili, bylo už příliš pozdě...».
Závěrečná zpráva z vyšetřování
K havárii letadla Airbus A310 došlo v důsledku jeho pádu s vývrtkou a nárazu do země v důsledku kombinace následujících faktorů:
- Povolení záložního velitele letadla převzít jeho pracoviště a zasahovat do řízení letadla neoprávněné osobě (jeho synovi), která nemá právo a odpovídající kvalifikaci.
- Provádění předváděcích manévrů neupravených letovým plánem a letovou situací pomocí autopilota velitele letadla, který není na svém pracovišti.
- Působení sil neoprávněnou osobou a druhým pilotem na řízení bránící normální činnosti autopilota v pohybu (toto není doporučeno letovou příručkou A310), což vedlo k přetížení a odpojení autopilota od ovládání křidélek elektrické vedení.
- Skutečnost odpojení autopilota od kabeláže ovládání křidélek, kterou si druhý pilot a PIC nevšiml, pravděpodobně kvůli:
- nepřítomnost přístrojového poplašného systému pro vyřazení ze záběru na letounu A310. Přítomnost poplašného systému v letadle provedeného v souladu s požadavky bodu 8.2.7.3. Normy letové způsobilosti NLGS-3 a doporučení mezinárodní praxe by mohly zajistit včasné odhalení odpojení autopilota posádkou;
- možná neznalost druhého pilota a velitele letadla o vlastnostech vypouštěcího mechanismu a akcích v takové situaci kvůli nedostatku příslušných informací v AFM a cvičeních v programech výcviku letové posádky;
- potíže s určením okamžiku odpojení autopilota druhým pilotem pomocí vjemů, ať už kvůli malému úsilí na jeho volantu, nebo proto, že přijal změnu úsilí pro jednání Eldara Kudrinského;
- nepřítomnost PIC na jeho pracovišti a odvádění jeho pozornosti na rozhovory s jeho dcerou Yanou.
- Neúmyslné a mírné dodatečné otočení kormidla(ů) po odpojení autopilota, což má za následek další rozvoj pravého břehu.
- Neschopnost PIC a druhého pilota detekovat zvýšení pravého břehu nad povolenou hodnotu v provozu a pozdní zařazení do řídící smyčky letadla z důvodu odvedení jejich pozornosti k objasňování příčin pohybu letadla v příčném směru, jimi interpretovány jako manévr odpovídající letu do „vydržovací zóny“ bez vzhledu nebo s novou (falešnou) stopou se objeví na navigačním displeji. Signalizace silné přitahující akce o překročení přípustného úhlu náklonu v provozu, zohlednění časového zpoždění pro rozpoznání, vyhodnocení situace a rozhodnutí, by v této situaci mohlo upoutat pozornost a přispět k dřívějšímu odhalení vývoje náklonu posádkou.
- Uvedení letadla do režimu aerodynamického natřásání (narážení) a vysokých úhlů náběhu autopilotem, který nadále plní své funkce udržování letové výšky při vývoji pravého břehu i po odpojení kormidelního zařízení až do jeho vypnutí přemáháním podél podélného kanálu.
- Neadekvátní a neefektivní činnost druhého pilota, vyjádřená tím, že autopilot a volant „směrem od vás“ nevypnete v podmínkách aerodynamického otřesu (narážení) a v obtížné prostorové poloze letadla (velký náklon a sklon úhly). Takové akce, které vedly k pádu a pádu letadla do vývrtky, mohly být způsobeny:
- přítomnost neoprávněné osoby na levém sedadle pilota as tím spojené pozdní zařazení PIC do řídicí smyčky letadla;
- neoptimální pracovní poloha druhého pilota, který byl na sedadle pilota posunutý dozadu;
v sériích Dítě u řízení letadla.- Je zmíněna i v knize I. A. Muromova „100 velkých leteckých neštěstí“ v kap. Nehoda Airbusu "Glinka" A-310.
před 25 lety- 23. března 1994 v oblasti Kemerovo havarovalo dopravní letadlo Airbus A310, které letělo Moskva - Hong Kong a neslo jméno ruského skladatele Michaila Glinky. Při havárii zahynulo všech 75 lidí na palubě: 63 cestujících a 12 členů posádky. Důvodem havárie bylo zejména to, že jeden z pilotů nechal za kormidlo svého 15letého syna.
Dopravní letoun Airbus A310 dceřiné společnosti Aeroflot RAL, vytvořený speciálně pro provoz airbusů, odstartoval z Moskvy ve 20:39 22. března. O čtyři hodiny později, když letadlo letělo nad Novokuzněckem, zavolal velitel směny posádky Jaroslav Kudrinsky své dvě děti, 13letou Yanu a 15letého Eldara, do kokpitu a vyzval je, aby se posadily k řízení. . Jak vyplývá z dekódování černých skříněk, Yana se nepokusila řídit letadlo. Po ní se u kormidla posadil její bratr.
Eldar: Dá se to překroutit?
Kudrinsky: Ano! Když odbočíte doleva, kam letadlo poletí?
Eldar: Vlevo.
Kudrinsky: Otoč se! Odbočit vlevo! Takže pozor na zemi, kam odbočíte. Jdeme doleva, odbočíme doleva!
Eldar: Dobře.
Dopravní letadlo A310, vyvinuté a uvedené do výroby na počátku 80. let evropským koncernem Airbus, bylo v roce 1992 zakoupeno Ruskem. V tu chvíli začala země pociťovat potřebu širokotrupých osobních letadel – úzkotrupý Il-62 byl považován za zastaralý. Domácí širokotrupý Il-96 byl zatím pouze vyvinut. Volba byla mezi americkým Boeingem 767 a evropským Airbusem A310. Je možné, že k rozhodnutí došlo i z politických důvodů – studená válka se Spojenými státy v té době sotva skončila.
Zakoupené airbusy prováděly pouze zahraniční lety a provozovat je směli pouze piloti vyšší třídy, kteří měli nalétáno alespoň 1000 letových hodin, ovládali angličtinu a byli testováni a proškoleni výrobcem Airbus Industry. Bylo jich jen 16, včetně náhradního velitele hongkongského letu Jaroslava Kudrinského – na tuto pozici nastoupil v listopadu 1992.
Toho osudného dne, když Eldar letěl se svolením svého otce letadlem, omylem vypnul autopilota, ale nikdo nevěnoval pozornost světelnému varování a technik nedal zvukový signál: jak se později ukázalo , tým neměl podezření na tuto vlastnost řídicího systému. Mezinárodní letecký výbor, shrnující výsledky vyšetřování havárie, poukázal na absenci přístrojového signalizačního systému pro vypnutí autopilota na letounu A310 jako na jednu z možných příčin jeho smrti.
Letadlo se pomalu točilo, ale nikdo si toho nevšiml, dokud nebylo patrné přetížení a parník nezačal ztrácet výšku. Cestující, kteří ucítili silné převalování, křičeli. Tým si také uvědomil, že situace se vymkla kontrole, náklon dosáhl 45 stupňů, což překročilo maximální povolené hodnoty pro A310. Kvůli velkému přetížení nemohl Yaroslav Kudrinsky zaujmout své místo u kormidla - byl doslova přitisknut na boční panel. Ze stejného důvodu se velitel letadla Andrey Danilov, který měl na kontě téměř 10 000 letových hodin, z toho více než 950 na Airbusu A310, nemohl dostat do kokpitu z kabiny, kde spal, než se letadlo začalo kutálet. Letěl předchozí 3 hodiny a druhý den ráno měl zpáteční let. Druhý pilot Igor Piskarev, který měl nalétáno 5885 letových hodin a šest měsíců před havárií seděl u kormidla Airbusu, se pokusil převzít řízení, ale nic z toho nebylo: ještě předtím, než byl autopilot vypnut, zatlačil celou sedačku. cestu zpět a žádné přetížení mu nedovolilo vrátit se do práce.
Snímek z dokumentu National Geographic "Dítě pod kontrolou letadla. Vyšetřování letecké nehody"Piloti se snažili Eldarovi vysvětlit, co má dělat, ale nerozuměl významu odborných termínů a jednal spíše nahodile, kvůli čemuž letadlo dál padalo. Panika trvala něco málo přes minutu. Nicméně po několika pokusech se Piskarevovi podařilo poslat letadlo nahoru, přetížení se snížilo. Kudrinsky se posadil na sedadlo pilota a vytáhl letadlo z vývrtky. To je však nezachránilo před smrtí.
Z dekódování letových zapisovačů.
Kudrinsky: Plyn je plný!
2 pilot: Rychlost je velmi vysoká!
Kudrinskij: Tak, to je ono, odcházíme, odcházíme. Že jo! Vysoká rychlost. Vypusťte plyn!
2 pilot: Uklizeno!
Kudrinsky: Tiše-och-och-nechku!
Kudrinsky: Pojďme teď ven! Vše je v pořádku! Pomalu k sobě. Pomalu. Pomalu, říkám!
Tato slova byla poslední. V tom zmatku piloti ztratili z dohledu, kde přesně se jejich loď v tuto chvíli nachází. A v 0:58, minutu poté, co teenager ustoupil u kormidla svému otci, se letadlo ocasem dotklo kopce dvacet kilometrů jihovýchodně od Mezhdurechenska. Začal požár. Při havárii letadla zahynulo 75 lidí, kromě 52 ruských občanů na palubě bylo šest Číňanů, šest občanů Hongkongu, pět Tchajwanců, čtyři Britové, Ind a občan USA.
Po svahu byly rozházené věci, šperky, dolary, navenek vše vypadalo jako smetiště. Byl cítit silný zápach petroleje
Později se ukázalo, že autopilot nebyl vypnutý úplně, ale částečně, což piloty také zmátlo: kvůli tomu udělali špatná rozhodnutí. Při modelování současné situace na simulátoru Airbus Industry ve Francii došli experti k závěru, že Igor Piskarev vyvedl letoun z ponoru velmi prudce a nasměroval jej téměř svisle – v tu chvíli se uvnitř letadla zřejmě vytvořil stav beztíže. Zabudovaný sebezáchovný mechanismus by Airbusu nedovolil spadnout ani při nízké rychlosti, a pokud by piloti nedosáhli ke kormidlu, autopilot by obnovil bezpečný let. V každém případě takové výsledky ukázaly simulátory Airbus Industry. Ale očividně tým prostě nevěděl o všech těchto technických nuancích řízení dováženého dopravního letadla.
O havárii A-310 se vědělo pouhé dvě hodiny poté, co letoun přestal reagovat na požadavky pozemních služeb. Na místo dorazili záchranáři, policisté, vyšetřovací výbor i novináři.
- Volali mi z tiskové služby administrativy Mezhdurechensk a řekli, že letadlo havarovalo. Překvapilo mě to, vtipkoval jsem, říkají, řekněte mi, že tohle je bombarďák. Poté zavolali zpět ze záchranné služby a tato informace se potvrdila. Když jsme dorazili na místo, policie okamžitě vše uzavřela, novináři nikam nesměli. Jen jsme se podívali, jak fungují záchranáři. Později tam byli přivezeni vojáci z Krasnojarska a začalo vyšetřování. Co jsem tam viděl? Po svahu byly rozházené věci, šperky, dolary, navenek vše vypadalo jako smetiště. Byl cítit silný zápach petroleje. Nebyl tam žádný velký plamen, jen na některých místech byly malé požáry. Bylo těžké určit, kde jsou pozůstatky těl nebo něco jiného, všechno bylo pomíchané: sníh a věci i trosky. Na dně údolí, kde teče potok, ležel velký kus křídla s podvozkem. Je to asi pět metrů čtverečních. Přes svah na druhé straně - 50 metrů široký fragment trupu s průzory. Stromy tam byly dobře pokácené. Stalo se, že se letadlo ocasem dotklo vrcholu kopce, kutálelo se ze svahu dolů a rozprchlo se dolů. Pokud nahoře povalil stromy pod kořenem, tak dole trčely asi metr od země. Bylo zvykem, že letci nechávali řídit a fotit přátele, když bylo letadlo na autopilota. A ukazovali to v televizi a v tisku proklouzly takové věci: že v kokpitu sedí slavný hokejista nebo fotbalista. To znamená, že to nebyla žádná zvláštní zpráva, že dítě sedělo u kormidla.
Na likvidaci následků katastrofy se podíleli i vojáci. Takhle popisuje to Maxim Karpovich: "Podílel jsem se na přepravě nákladu 200, když jsem sloužil ve vojenské jednotce 6609. V novokuzněcké márnici nesli ostatky holýma rukama. Dali je do rakví, pak do kuřat. Odvezli je na letiště a naložili na letech do Moskvy."
Přestože byly hlavní části letadla odvezeny k prozkoumání, byly tam malé části roztroušeny dva kilometry daleko, židle, stoly letušek. I to stačilo k vyděšení
Práce na místě trvaly několik měsíců, ale těla 22 cestujících se nepodařilo identifikovat. Záhy bylo trestní řízení ukončeno pro smrt obviněného. Znalci podle úkonu vyšetřování napočítali osm příčin neštěstí, z nichž první je přítomnost dítěte u kormidla.
- Chtěli jsme jet na místo tragédie hned ten samý den, ale všechno tam bylo ohraněné. Nedaleko vesnice máme kolonii a na místo byli vysláni první důstojníci GUFSIN, aby vše hlídali. Řekli, že dolary a šperky byly rozptýleny po místě. Zda tomu tak bylo, nám, sousedům, zaměstnanci kolonie ani neřekli. Zdá se, že měli zakázáno mluvit o tom, co viděli. Ale sedláci chodili dlouho zasmušilí, jako by tam někdo zemřel. Dostali jsme se tam jen o týden později. I po tolika dnech byl cítit petrolej. Z vrcholků stromů byla trajektorie pádu jasná: zdálo se, že větve stromů byly pokáceny. A přestože byly hlavní části letadla odvezeny na zkoumání, byly tam malé části roztroušeny dva kilometry daleko, židle, stoly letušek. I to stačilo k zděšení, - vzpomíná na tyto události místní obyvatel. Olga.
Tvrdí to právník příbuzných obětí Diana Sork, v důsledku toho byly ve všech případech uzavřeny dohody o narovnání, všichni klienti získali pojištění a náhradu nemajetkové újmy.
– Každá oběť dostala odškodnění, i když odškodnění za nemajetkovou újmu bylo malé. V zásadě v těch letech nebylo možné získat u soudu více, - říká Diana. - Platby obdrželi dědicové, a pokud jich bylo několik, pak byla částka pro každého malá. Našli se i tací, kteří nebyli spokojeni s výší plateb, ale jelikož byly s poškozenými uzavřeny dohody o narovnání, ti, kteří je podepsali, nemohli nic dělat. V průběhu práce na tomto případu jsme se nesetkali s žádným odporem, kromě toho, že se případ dlouho posuzoval. To bylo období 90. let, kdy byly soudy přetížené a snažily se zdržovat všechno, co se dalo. Při vyšetřování nebylo nic skryto. Od samého začátku to bylo jasné: piloti si pozdě všimli, že letadlo je mimo automatické řízení a nefunguje hlasový senzor. Mezi oběťmi byli různí lidé. Byly tam dívky kolem 20 let, které v životě nepracovaly ani den, o vše se postarali jejich manželé, kteří letěli tímto letem. Byla tam žena se dvěma dětmi, mnoho let nepracovala, věnovala se výchově dětí a zůstala v podstatě bez obživy a jediné peníze, které měla, byl sociální důchod.
A přesto kdo nese vinu za tragédii? Pilotní tým, který dovolil dítěti létat, nebo výrobce letadla, který způsobil vypnutí autopilota, aniž by si toho tým všiml? , ctěný pilot Ruska, odborník na letectví, se domnívá, že na tuto otázku nelze jednoznačně odpovědět.
Po této katastrofě bylo v Rusku zakázáno nechávat dveře otevřené a po 11. září 2001 začali instalovat pancéřové dveře.
- Neexistuje jediná příčina tragédie, následuje celý řetězec událostí jedna po druhé. Ale vesměs byla chyba na straně společnosti, výrobce dopravního letadla A310 - Airbus Industry. Během letu se ukázalo, že autopilot chtěl letadlo natočit podle kurzu, ale chlapec držel kormidlo fyzickou silou. Ve skutečnosti proti němu dítě bojovalo a v důsledku toho se puk kormidla dostal do neutrální polohy a on se uvolnil na pravou a levou stranu. A toto odpojení nebylo signalizováno, Airbus to prostě nepředvídal. Navíc to nebylo nikde zmíněno, ani v technické dokumentaci a my, piloti, jsme to neučili.
- Najít cizince v kokpitu - jak normální to bylo v těch letech?
- Samozřejmě, že sedět na zemi u kormidla je normální. Ale ve vzduchu, když máte za sebou 200 pasažérů, je to nezodpovědné, to jste neměli dělat. Tehdy jsme studovali v Kanadě, Rakousku, Německu, kde všichni piloti létali klidně s otevřenými dveřmi. V tom nám šli příkladem. Cestující mohli vstoupit do kabiny nebo projít kolem a vidět, že posádka nespí, ale pracuje. Po této katastrofě však bylo v Rusku zakázáno nechávat dveře otevřené a po 11. září 2001 začali instalovat pancéřové dveře.
- Soudě podle dekódování letových zapisovačů se pilotům podařilo srovnat kurz letadla a nebýt kopce na cestě, nemuselo k tragédii dojít?
- Přesně tak. Podíval jsem se na přepisy, na rozhovory v kokpitu. Mimochodem, posádka se se situací celkem v klidu potýkala. Srovnali letadlo, ale bohužel se ukázalo, že kopec je vyšší než jejich letová hladina.
–Existují případy rabování na místě tragédie?
- Takové případy se dějí všude, lidská chamtivost není upravena právními normami. Znám lidi, kteří tam byli během vyšetřování, ale o rabování nic nevím a tyto případy nebyly nijak oficiálně zaznamenány.
Jak se zastupitelé chovali při vyšetřování?Airbus průmysl?
„Účastnili se vyšetřování naprosto objektivně. Navíc po tragédii naučili všechny piloty, kteří provozují tento typ letadla, že může dojít k neohlášenému odstavení, a naučili, jak se v takových situacích chovat, proběhly určité preventivní práce. S Airbusem jsme v kontaktu již řadu let, toto letadlo bylo provozováno téměř 20 let, létalo s jejich instruktory a nebyl důvod měnit svůj postoj k tomuto výrobci, nebo aby oni měnili svůj postoj k nám.
Posádka ztroskotaného parníku je pohřbena na hřbitově Mitinsky v Moskvě.
"Ano, stejně jako včera. Posádka byla pohřbena na Mitinských, včera tam bylo 30 lidí, každým rokem méně a méně. Krátce před katastrofou jsem náhodou potkal letušku, prakticky nezávislou Artyom Sh. atd.). Nejprestižnější lety a letadla v té době, platba byla odpovídající. Sakra, "- v den výročí leteckého neštěstí napsala online letuška s přezdívkou Ars.
Šest měsíců po katastrofě generální ředitel Aeroflotu Vladimir Tichonov řekl, že skandál kolem pádu Airbusu vedl ke ztrátě přibližně 30 % potenciálních cestujících. V následujícím roce byla zlikvidována dceřiná společnost Aeroflotu RAL, která provozovala Airbusy. Číslo letu Moskva-Hong Kong bylo změněno z SU593 na SU212, Airbus ho odstranil a nahradil jej Boeingem 777-300ER. Jméno skladatele Glinky již nebylo přiřazeno žádnému z letadel Aeroflotu.