Катастрофа А310 – за штурвалом була дитина. Авіакатастрофа A310 під Міжреченськом Авіакатастрофа коли дитина була за штурвалом
Якщо досі всі історії про авіапригоди були більш-менш позитивні, то зараз розповім про рідкісне мудацтво.
Запис "Чорної скриньки":
Командир: Ну, Яна, пілотуватимеш?
Яна (сидить у кріслі командира корабля): Ні!
...
З'являється син командира корабля Ельдар. Сідає у крісло командира.
Ельдар: Це можна крутити?
Командир: Так!Якщо крутити вліво, куди літак піде?
Ельдар: Ліворуч!
Командир: Повертай! Ліворуч крути!
Ельдар: Здорово!
Командир: Ліворуч йде літак?
Ельдар: Іде.
Минає кілька хвилин.
Ельдар: А чого це він повертається?
Командир: Сам повертається?
Командир: Тримай штурвал!
Пілот: Швидкість!
Командир: Ліворуч крути! Ліворуч! Праворуч! Ліворуч! Ось земля! Ельдаре, виходь! Вилізай, Ельдаре! Виходь! Виходь! Виходь!
...
пиздець, який забрав 75 життів, через перебування в кабіні сторонніх
До речі, була й друга причина. Виявляється, якщо в літаку Airbus-310 прикладатиме зусилля 8-10 кг на штурвал убік, то відбувається часткове відключення автопілота. Але! спочатку один із пілотів привів до кабіни двох своїх дітей.
Отже. 22 березня 1994 року літак "Ейрбас-310" (F-OGQS "М. Глінка") виконував політ Москва (Шереметьєво) - Гонконг. Коли політ подолав уже пристойну частину колії, КВС Андрій Данилов пішов подрімати до салону.
У кабіні залишалися резервний КВС Ярослав Кудрінський та другий пілот Ігор Піскарьов.
"У гості" в кабіну прийшли прямуючи у відпустку КВС аналогічного борту В. Макаров і двоє дітей Кудрінського - Яна (13 років) і Ельдар (15 років).
Батько поступився місцем дітям.
Спочатку, 7,5 хвилини за штурвалом сиділа дочка. Вона, незважаючи на поради батька, відмовилася керувати штурвалом. А ось син, який змінив її, виконав наказ батька "Повертай! Вліво крути!"
Підсумок - 63 пасажири і 12 членів екіпажу загинули завдяки недбалості професійних пілотів, що знаходилися в кабіні.
З'ясувалося, що аеробус впав з висоти 10100 м, по максимально крутій траєкторії, що рідко чи майже ніколи не буває під час авіакатастроф. Екіпаж навіть не встиг нічого передати на землю. Літак розбився на схилі гори, але чомусь не зачепив верхівки дерев.
22.05; 22.08. За розпорядженням чергової служби Російської федеральної авіакосмічної служби пошуку та порятунку з Новосибірська вилетів літак Ан-12 військ ППО; з Новокузнецька – вертоліт Мі-8 МДА.
23.30. Від місцевого жителя надійшла інформація, що в районі населеного пункту Майзас (10 км на південний схід від міста Міжріченська) помічені уламки літака, що горять.
00.06. Двадцять третього березня командир вертольота доповів, що за 8 км на південь від Майзаса в радіусі 2 км він бачить уламки літака, що горять.
03:00. З Плотнікова (40 км на південь від міста Кемерова) почав рух мобільний загін (41 людина, 12 одиниць техніки), що прокладає дорогу.
03.30. До місця падіння літака з Міжріченська вилетів гелікоптер Мі-8 із десятьма рятувальниками на борту. Нарешті, Іл-76 МНС Росії доставив п'ятнадцять рятувальників із необхідною технікою та обладнанням.
Журналіст Василь Горбунов пробрався до місця катастрофи разом із рятувальниками. Ось що він розповідав
«Перше відчуття на підході – сильний запах гасу. Кидаєш погляд і стає страшно купа дрібного сміття. Схоже, літак буквально розбився вщент. Найдрібніші уламки розкидані схилом пагорба стрічкою стометрової ширини, що тягнеться приблизно півкілометра. Найбільший уламок правого борту, який я бачив, три на чотири метри. Майже все, що залишилося від людей, сильно втиснуте в сніг. Видно десь руки, десь ноги, десь спини... У таких місцях найважча думка чому речі довговічніші за людей Повсюди розкидані баночки з пивом, сумки, шмотки, долари... Неможливо відірвати погляд від яскравого розписного великоднього яєчка хтось готувався до свята...»
...Багато пасажирів так і залишилися сидіти, прив'язані ременями до крісла. Серед загиблих рятувальникам вдалося відшукати двох дітей, які летіли цим рейсом. Один із членів екіпажу вирішив взяти їх із собою у відпустку, показати Гонконг. Тоді ще ніхто не знав, що саме діти відіграли у цій катастрофі трагічну роль. Від аеробуса не лишилося майже нічого. На місці катастрофи було знайдено понад мільйон доларів, багато коштовностей, золотих прикрас..."
Невеликий фрагмент із наказу (висновки):
"Міністерство транспорту Російської Федерації
НАКАЗ
28.04.95 р. № 44
ПРО КАТАСТРОФ ЛІТАКА А310-308 F-OGQS АВІАКОМПАНІЇ "РОСІЙСЬКІ АВІАЦІЙНІ ЛІНІЇ" (РАЛ)"
...
Катастрофа літака A310 сталася в результаті виходу його на режим звалювання з переходом у штопор та зіткнення із землею внаслідок поєднання наступних факторів:
1. Дозволи КВС Я.В. Кудринського зайняти своє робоче місце і втручатися в управління літаком сторонній особі (своєму синові), яка не має на те права та відповідної кваліфікації.
2. Виконання не передбачених планом польоту та польотною ситуацією демонстраційних маневрів з використанням автопілота КВС, що не перебуває на своєму робочому місці.
3. Додатки сторонньою особою та другим пілотом зусиль до штурвалів, що перешкоджають нормальній роботі автопілота по крену (це не рекомендовано РЛЕ літака A310), що призвело до пересилання та від'єднання автопілота від проведення керування елеронами,
4. Непомічений другим пілотом і КВС факт від'єднання автопілота від проводки управління елеронами ймовірно через:
- Відсутності на літаку A310 системи інструментальної сигналізації про розчеплення;
і т.д....
...
Міністр транспорту В.Б. Єфімов
Ось таке буває повітряне роздовбання.
© Bureau of Aircraft Accidents Archives. Місце аварії літака
22 Бер 2019, 13:1723 березня виповнюється 25 років з дати аварії лайнера Airbus A310 під Міжріченськом. Загинули 75 людей. Причина катастрофи – пілот посадив сина за штурвал. Тайга.інфо згадує саму незвичайну катастрофу в історії російської авіації та розповідає, що змінилося через чверть століття.
Причини трагедії
Увечері 22 березня 1994 року лайнер Airbus A310 "Аерофлоту (РАЛ)" вилетів за маршрутом Москва - Гонконг. Проходячи в районі Міжріченська (о 00:58 за місцевим часом) літак упав у лісі під селищем Малий Майзас.
Загинуло 75 осіб: 63 пасажири та 12 членів екіпажу. Крім росіян, на борту були громадяни Китаю, Гонконгу, Індії, Великої Британії та США. Відомо, що цим рейсом летіли герой Соцпраці Дмитро Мельников та авангардний режисер Ігор Алейніков. Як зазначає Ігор Муромов у книзі «100 великих авіакатастроф», пасажири були «заможними людьми».
Причиною авіакатастрофи став людський чинник - командир лайнера посадив за штурвал свого 15-річного сина, дії підлітка призвели до відключення автопілота та аварії борту (падіння з ешелону).
Протягом останніх трьох годин літак летів без відхилень від плану, всі системи працювали справно. Згідно з актом розслідування, у ніч катастрофи були «прості метеоумови».
Що відомо про пілотів Airbus A310?
На рейс SU 593 Москва – Гонконг були заявлені командир повітряного судна (КВС) Андрій Данилов, резервний КВС Ярослав Кудрінський, другий пілот Ігор Піскарєв – усі пілоти першого класу. Перед польотом вони проходили медогляд: зауважень до здоров'я та профпідготовки не було. Кожен з пілотів мав сім'ю та дітей.
Кудрінський віз дітей – 15-річного Ельдара та 13-річну Яну – на чотириденний відпочинок у Гонконг. Раз на рік «Аерофлот» надавав сім'ям пілотів право пільгового перельоту.
Переговори в кабіні екіпажу перед катастрофою
За 30 хвилин до краху в кабіні перебувають командир Кудрінський та другий пілот Піскарьов. Командир Данилов, який відсидів за штурвалом, відпочиває в пасажирському салоні.
З 00:40 за місцевим часом до кабіни заходять діти Кудринського та його друг Макаров, також досвідчений пілот «Аерофлоту», який летів пасажиром. Фактично за пілотування літака відповідає лише Кудрінський. Він пропонує Яні сісти у крісло пілота.
Іди сідай на моє крісло, хочеш?
Дівчинка змінює батька за штурвалом.
Тату, підніми мене [у кріслі], - просить вона.
Ну що, Яна, пілотуватимеш? Тримайся за штурвал, тримайся.
Приблизно через 5 хвилин літак виконує розворот ліворуч, а потім праворуч, після чого виходить на програмний курс прямування. Кудрінський показує дочки керування літаком, використовуючи автопілот. Пізніше в акті розслідування катастрофи цей маневр розцінять як «відволікаючий фактор для екіпажу».
Яна звільняє штурвал, її місце посідає Ельдар. Те, що відбувається в кабіні, знімає на відеокамеру друг родини Макарів. Кудрінський показує Ельдару той самий маневр, що й Яни. За три хвилини до краху син просить «покрутити» штурвал:
Цей можна крутити?
Так, – дозволяє батько. - Так, дивись за землею, куди крутитимеш. Поїхали вліво, вліво крути.
Ельдар виконує команду - автопілот, що справно працює, реагує на це. Вимикається автоматичне керування елеронами, що відповідають за крен літака. Далі пілотування по суті ведеться вручну, проте факт відключення автопілота ніхто не помічає.
Через десять секунд літак поступово йде праворуч і досягає критичного крену. Ельдар зауважує «щось незрозуміле»:
А чого він [літак] повертається?
Сам повертається? – уточнює Кудрінський.
Пілоти не розуміють, що відбувається з лайнером. Макаров припускає, що літак потрапив у «зону очікування» – простір для очікування заходу на посадку. Піскарьов і Кудрінський погоджуються з ним. (Можливо, на навігаційному дисплеї виникли «хибні» траєкторії польоту.)
Літак звалюється в глибокий нахил, пілоти помічають це не відразу. Зростає навантаження.
Хлопці-а-а! - Протягує Макаров.
Тримай! Тримай штурвал, тримай! - кричить синові Кудрінський, помітивши тряску.
Другий пілот намагається вивести літак із правого крену, але вже пізно – літак нахилений на 90 градусів, він починає звалюватися.
У зворотний! Ліворуч крути! Ліворуч! - командують поперемінно Кудрінський та Макаров.
Пілот Піскарьов дає ті ж команди Ельдару, але хлопчик заважає його діям, тримаючись за штурвал. (Комісія, яка проводила розслідування, називає дії екіпажу з парування крену «неадекватною ситуацією».)
Літак вирушає із заданої висоти, в кабіні з'являється сигнал «Попередження про звалювання», відключається автопілот.
Та вліво! Ось земля! – кричить Піскарьов.
Ельдаре, виходь! Виповзай назад.
Зважаючи на все, екіпаж виводить літак із глибокого крену, але лайнер йде в піку і набирає швидкість. Перевантаження сягає 4,6 одиниць - приблизно стільки ж відчувають космонавти під час спуску Землю. Кудрінський намагається сісти за штурвал, але в умовах перевантажень Ельдар не може встати з крісла.
Через 30 секунд літак входить у «штопор», починається стрімке пікірування. Після кількох спроб Кудрінський нарешті посідає своє місце. (Комісія розслідувачів вважає, що у момент «штопора» екіпаж міг вивести літак на керовані режими польоту.)
Повний газ! – кричить Піскарьов.
Дав газ! – відповідає Кудрінський.
Швидкість дуже велика! Забери гази! Потихеньку!
Зараз вийдемо! Все нормально! Потихеньку, млинець!
О 0:58 літак стикається із землею на околицях села Малий Майзас. Лайнер повністю руйнується, починається пожежа.
Розшифровка чорних ящиків:
Що порушили пілоти літака?
На думку комісії, командир Кудрінський залишив робоче місце і посадив за штурвал 15-річного сина Ельдара, який не має відповідних прав та кваліфікації.
Згідно з НВП ГА-85 (настанова з виробництва польотів у цивільній авіації), «командирові дозволяється залишати робоче місце за сприятливих умов польоту». У цьому випадку керування літаком лягає на другого пілота. Комісія розслідувачів називає дії командира Кудринського «повною безтурботністю та наслідком низької дисципліни».
Інше порушення: Ельдар Кудрінський та другий пілот Піскарьов діяли проти автопілота - у результаті система перестала відповідати за стан крену літака. Ймовірно, факт розчеплення автопілота не помічено екіпажем через відсутність попереджувальної сигналізації в кабіні. Ймовірно, що другий пілот і КВС Кудринський не встигли зреагувати на раптовий перехід у ручний режим управління.
Екіпаж пізно помітив нахил – літак почав падати. Комісія з розслідування авіакатастрофи називає дії пілота Піскарьова «неадекватними та неефективними», оскільки він не відключив автопілот у критичній ситуації. У посібнику з експлуатації Airbus A310 зазначено, що робота проти автопілота є "ненормальною процедурою".
Також Піскарьов не міг вирівняти літак, бо син Кудринського Ельдар перебував за другим штурвалом.
«Адже дітей за штурвал садили і раніше. По суті, нічого страшного немає, якщо пацан посидить у пілотському кріслі, доки лайнером керує автопілот. Питання в іншому: а що робив "напарник" щасливого батька, поки той займався із сином? - Згадував через сім років після аварії Володимир Кофман, тоді голова комісії з розслідування авіакатастроф МАКа.
Перші версії після катастрофи. Навіщо приїжджав новокузнецький ОМОН?
Про аварію лайнера стало відомо лише через дві години після катастрофи - після того, як екіпаж перестав відповідати на запити наземних служб. Місцевий житель повідомив про уламки літака, що горять, у лісі. Із селища Малий Майзас висунулась група поліцейських на оточення території.
Пошуковий вертоліт відразу виявив сильну пожежу, але не зміг сісти через гірсько-лісову місцевість і погану видимість. Рятувальники довго не могли підступитися до місця аварії: лише опівдні 23 березня вдалося прокласти санну дорогу, коли, по суті, рятувати вже не було кого. Протягом трьох діб 238 осіб проводили аварійні роботи, займалися пошуком та евакуацією тіл.
Журналіст Василь Горбунов, який прилетів разом із рятувальниками, згадував про сильний запах гасу та уламки літака, розкиданих на півкілометра. Дві із трьох «чорних ящиків» були серйозно деформовані.
«Схоже, літак буквально розбився вщент. Майже все, що залишилося від людей, сильно втиснуте в сніг. Усюди розкидані баночки з пивом, сумки, шмотки, долари», - розповідав Горбунов у книзі Ігоря Муромова.
На місці краху виявили коштовності, кілька тисяч доларів, золоті прикраси. Мабуть, багато пасажирів аеробуса летіли до Гонконгу на відпочинок. Під час пошукової операції довелося задіяти війська та новокузнецьку ОМОН, щоб захистити місце від мародерів.
Спочатку співробітники Мінтранспорту та МНС висловлювали версії про теракт, миттєву розгерметизацію салону, що сталася внаслідок вибуху чи зіткнення із стороннім предметом. Заступник начальника відділу повітряного транспорту Мінтрансу Юрій Кореневський зазначав, що підготовленість та професіоналізм екіпажу не викликала сумнівів.
«Випадок був безпрецедентний, – згадував Володимир Кофман після проведення розслідування. - У нас тоді, як кажуть, не вистачало ні совісті, ні сміливості заявити про те, що літак занапастив дитину».
Що змінилося після розслідування?
Розслідування катастрофи закінчилося у березні 1995 року, експерти виявили низку недоліків у галузі цивільної авіації. З'ясувалося, що у Росії був документа, регулюючого прийом іноземних літаків для експлуатації. Відповідний наказ було прийнято лише 2003 року.
Падіння лайнера негативно позначилося на іміджі "Аерофлоту". За підсумками першого півріччя 1994 року авіакомпанія втратила близько 30% потенційних пасажирів. До 1996 року «Аерофлот» виплатив компенсації (мінімальний розмір – 20 тисяч доларів) 80% родичів жертв. Решту родичів розмір виплат не влаштував, вони звернулися до суду.
Як зауважують експерти-розслідувачі, екіпаж рейсу Москва - Гонконг не мав відповідної підготовки, щоб вивести літак зі «штопора». У 1999 році «Аерофлот» та консорціум Airbus Industrie запустили перший у Росії тренажер для пілотів лайнера A310. На ньому можна було змоделювати ситуацію, в яку потрапив лайнер, який розбився під Міжріченськом.
У 2015 році Росавіація покарала «Саратовські авіалінії» за «найгрубіше недотримання» правил безпеки: у кабіні пілотів летіла знайома гендиректора авіакомпанії, яка не є членом екіпажу. Жінку допустили на борт під формулюванням "службовий пасажир". «Саратовським авіалініям» обмежили польоти за міжнародними напрямками.
Підготував Єгор Федоров
Через 3,5 години після зльоту, командир екіпажу Ярослав Кудрінський покликав до кабіни пілотів двох своїх дітей - доньку Яну та сина Ельдара, де, порушуючи статут, дозволив спочатку дочці, а потім синові сісти в крісло командира корабля. Ця обставина була проігнорована іншими членами екіпажу. Крім того, в кабіні знаходився друг сім'ї Кудрінських - Макаров, також пілот, який летів тим же рейсом як пасажир.
Перш ніж дозволити дітям зайняти командирське крісло, Кудрінський увімкнув автопілот. Спочатку у пілотському кріслі побула дочка командира, 13-річна Яна Кудрінська. Вона не намагалася робити жодних дій щодо управління літаком. Після неї за штурвал сів син капітана, 15-річний Ельдар Кудрінський. Підліток тримався за штурвал, злегка похитуючи його з боку на бік. Все сприймалося, як розвага і дорослі не контролювали підлітка. Одного разу хлопець хитнув штурвал сильніше і автопілот, взявши це за команду пілота, відключився. В одну секунду літак став слухняним підлітку, який продовжував грати у льотчиків.
Спрацювала світлова сигналізація відключення режиму автопілота, проте екіпаж цього не помітив, оскільки конструктивною особливістю A310 є звукова сигналізація відключення автопілота. Нахиливши черговий раз рукоятку штурвала убік, хлопчик ввів аеробус у глибокий крен, який невдовзі досяг 45 градусів і викликав навантаження близько 5g. У перші секунди обидва професійні пілоти кілька секунд не могли зрозуміти причину позаштатної поведінки літака. А коли члени екіпажу помітили, що автопілот вимкнено, вони спробували знову зайняти свої місця.
Всупереч інструкціям, другий пілот без командира у своєму кріслі відсунув своє крісло до упору назад, що довго не дозволяло йому зайняти робоче становище через перевантаження. А командир повітряного судна через сильні перевантаження і великий кут крену довго не міг потрапити до свого крісла.
Становище сильно ускладнювалося тим, що в лівому кріслі, як і раніше, знаходилася єдина людина, яка мала фізичну можливість керувати літаком - 15-річний син командира, який отримував і намагався виконувати різноманітні, непослідовні та суперечливі команди батька, другого пілота та Макарова. За даними аналізу звукової доріжки «чорної скриньки», спроби Ельдара виправити становище дуже важко незнанням пілотського жаргону. Як приклад наводилася команда «Тримай штурвал!», яку хлопчик прийняв за команду утримувати штурвал у крайньому правому положенні, тоді як пілоти мали на увазі команду на вирівнювання літака.
Тим часом крен досяг уже 90°, і літак почав втрачати висоту. З метою не допустити подальшого зниження автопілот (вимкнений був тільки автомат крену) збільшив кут тангажу настільки, що літак став швидко втрачати швидкість і перейшов у звалювання. Другий пілот повністю відключив автомат і зумів вивести літак зі звалювання шляхом опускання носа. Перевантаження поменшало, і командир нарешті зумів витягнути сина зі свого крісла і зайняти робоче місце. Пілоти вивели літак у нормальний режим польоту, але не змогли вчасно розпізнати своє просторове становище. Пролітаючи над сопкою на малій висоті, літак зачепився за кромки дерев і звалився в ліс неподалік селища Малий Майзас приблизно за 20 кілометрів на південний схід від Міжреченська.
Переговори екіпажу, хронологія подій
Позначення, що використовуються в тексті:
КВС - командир повітряного судна Я. В. Кудрінський
Яна – дочка командира, 1981 р.н.
Ельдар – син командира, 1978 р.н.
2П - другий пілот І. В. Піскарьов
Макаров - льотчик, що летить до Гонконгу як пасажир
Е - хтось із пілотів, що знаходяться в кабіні.
До катастрофи – близько півгодини. Літак летить автопілотом. У кабіні знаходяться командир повітряного судна, другий пілот та двоє сторонніх - дочка командира повітряного судна Яна та пасажир Макарів.
17:43:30: КВС [звертаючись до своєї дочки Яни]: Іди сідай зараз сюди, на моє крісло, хочеш?
17:43:31: КВС залишив своє робоче місце
17:43:34-17:43:37: Яна сіла в крісло КВС
17:44:10: Яна: Тату, підніми мене [Яна попросила підняти своє крісло вгору]
2П: Новосибірськ, «Аерофлот», 593-й проходимо вашу точку на ешелоні 10100.
17:47:06: КВС: Ну що, Яна, пілотуватимеш?
Яна: Ні!
КВС: На кнопки не натискай. Ось цю червону не чіпай!
Яна: Тату, а це можна крутити?
КВС: Новокузнецьк зліва бачиш?
Яна: Ми так низько летимо?
КВС: Десять тисяч сто метрів.
Яна: Це багато, так?
КВС: Багато ...
Яна намагається покинути крісло.
КВС: Почекай, не поспішай...
Яна: Я і так обережно...
17:51:12: Яна покинула крісло КВС
З'являється син командира повітряного судна Ельдар.
17:51:47: Макаров: Знімається лічильник.
17:51:55: Ельдар сів у крісло КВС.
17:52:46: Ельдар [звертаючись до Макарова]: Знімаєш?
17:52:48 Макаров: Знімаю.
Ельдар: Це можна крутити?
17:54:25: КВС: Так! Якщо крутити вліво, куди літак піде?
Ельдар: Ліворуч!
КВС: Повертай! Ліворуч крути!
17:54:35: КВС: Так, дивись за землею, куди крутитимеш. Поїхали вліво, вліво крути!
Ельдар: Здорово!
17:54:37: КВС: Пішов, так?
17:54:39: Ельдар повернув штурвал ліворуч на 3..4 градуси.
17:54:40: КВС: Ліворуч йде літак?
17:54:41: Ельдар: Іде.
17:54:42: КВС: Не видно, так?
Е:< неразб>
17:54:50: Е: Зараз вправо піде
17:54:53: Макаров: Ти йому авіагоризонт нормально постав.
17:05:05: Літак почав кренитися праворуч.
17:55:12: КВС: Що ти, Яна, хочеш?
Яна:< неразб>
17:55:15: КВС [звертаючись до Яни]: Навіщо?
Яна:< неразб>
17:55:18: КВС [звертаючись до Яни]: У першому класі ви тільки спатимете.
17:55:27: КВС [звертаючись до Яни]: Не бігай там, бо нас з роботи виженуть.
17:55:28: З цього часу почалося непомічене ні КВС, ні другим пілотом поступове збільшення правого крену.
17:55:36: Ельдар [про курс літака]: А чого він повертається?
17:55:38: КВС: Сам повертається?
17:55:40: Ельдар: Так.
17:55:41: Е: А чому він повертається?
17:55:42: Ельдар: Не знаю.
17:55:45: КВС: Курс не зіб'єш?
17:55:45: Макаров: Він таки зону крутить, хлопці. [Макаров припустив, що літак іде у зону очікування]
17:55:46: 2П: Ми в зону пішли, очікування.
17:55:48: КВС: Так?
17:55:49: 2П: Звичайно.
17:55:50 Макаров: Ре-бя-та! [Тим самим Макаров зреагував на швидке зростання вертикального навантаження літаком]
17:55:52: КВС: Тримай! Тримай штурвал, тримай!
17:55:55: 2П: Швидкість!
17:55:56: 2П: У зворотний бік.
17:55:58: 2П: У зворотний.
17:55:59: 2П: Назад!
17:55:59: КВС: Вліво крути! Ліворуч! Праворуч! Ліворуч!
17:56:06: Е: Вправо?
17:56:08: Е: Ти не бачиш, чи що?
17:56:11: Автопілот вимкнувся.
17:56:14: Е: Вправо крути.
17:56:17: КВС: Вправо!
17:56:18:2П: Так вліво! Ось земля!
17:56:24: КВС: Ельдаре, виходь!
17:56:26: КВС: Виповзай назад.
17:56:28: КВС: Виповзай назад, Ельдаре.
17:56:30: Е: Ти бачиш< неразб>ні?
17:56:34: 2П: РУДи на малий!
17:56:38: КВС: Виходь!
17:56:40: Е: Виходь, Ельдар.
17:56:41: Е: Виходь< неразб>.
17:56:43: Е: Виходь.
17:56:44: Е: Виходь.
17:56:47: Е:< неразб>.
17:56:49: Е: Виходь.
17:56:52: Е: Виходь, кажу.
17:56:54: 2П: Повний газ! Повний газ! Повний газ!
17:56:55: На цей момент КВС зайняв своє робоче місце.
17:56:56: 2П: Дав газ!
17:56:57: КВС: Повний газ!
17:56:58: 2П: Дав!
17:56:59: Е:< неразб>.
17:57:00 Е: Повний газ.
17:57:05: Е: Я дав газ, дав.
17:57:08: Е: Яка швидкість?
17:57:09: Е:< неразб>.
17:57:13: Е:< неразб>.
17:57:17: Е: Так.
17:57:23: КВС: Газ повний!
17:57:25: 2П: Швидкість велика дуже!
17:57:27: Е: Велика, так?
17:57:28 Е: Велика.
17:57:29: Е: Я ввімкнув.
17:57:30: КВС: Так, все, виходимо, виходимо.
17:57:32: КВС: Праворуч! Праворуч ніжку!
17:57:35 КВС: Велика швидкість.
17:57:36: КВС: Забери гази!
17:57:37: 2П: Прибрав!
17:57:42: КВС: Потихо-о-о-нечку!
17:57:47: 2П: Б ..., знову!
17:57:48: Е: Вправо не крути.
17:57:50: Е: Швидкість додав.
17:57:53: КВС: Зараз вийдемо! Все нормально!
17:57:55: КВС: Потихеньку на себе.
17:57:56: КВС: Потихеньку.
17:57:57: КВС: Потихеньку, говорю!
17:58:01: Зіткнення літака із землею.
У ході розслідування, проведеного спільно «Аерофлотом» та «Airbus», було внесено зміни до документації літака та плану підготовки пілотів «Аерофлоту». А при польотах на тренажерах, виконаних російським пілотом-інструктором Володимиром Бірюковим спільно з пілотами-випробувачами «Airbus», з'ясувалося, що якби обидва пілоти так і не змогли дотягнутися до органів управління, автоматична система управління змогла б перехопити управління та швидко відновити прямолінійний безпечний політ.
Комісією встановлено таке:До початку відтворення магнітного запису переговорів у кабіні екіпажу (17:26:52) у лівому пілотському кріслі знаходився резервний КВС, а у правому пілотському кріслі – другий пілот. Командир повітряного судна відпочивав у пасажирському салоні.
З 17:40 у кабіні екіпажу знаходилися КВС-пасажир та діти резервного КВС. О 17:43:31 резервний КВС залишив своє робоче місце, не передавши керування літаком другому пілоту, яке потім по черзі займали спочатку його дочка, а потім син (порушуючи вимоги НПП ГА-85 п.п. 7.1.3; 7.1.4; 7.1.5).
В інтервалі часу між 17:43:34 та 17:43:37 у ліве крісло села Яна та о 17:44:10 попросила батька підняти крісло вгору. О 17:47:06 резервний КВС запропонував дочці «попілотувати» літак («Ну що, Яна, пілотуватимеш? Тримайся за штурвал, тримайся»). У період з 17:47:10 до 17:50:44 за допомогою задатчика курсу автопілота для демонстрації дочки керування повітряним судном було виконано маневр ліворуч з курсу 111° до 102°, потім праворуч до 115° з наступним (через 2 хвилини 40 сек.) після початку маневру) виходом літака на заданий курс 102 °. Після виходу літака на цей курс Яна о 17:51:12 звільнила крісло КВС, залишившись у пілотській кабіні.
Протягом 7,5 хвилин, коли дочка резервного КВС займала пілотське крісло КВС, між батьком та дочкою велися розмови, які відволікають екіпаж від контролю за параметрами польоту.
З 17:50:04 до 17:50:46 другий пілот зробив доповідь диспетчерам Новосибірськ-контроль та Новокузнецьк-контроль про проліт Новокузнецька та про запланований час прольоту контрольного пункту Закір о 17:59.
О 17:51:55 ліве крісло КВС зайняв син резервного КВС Ельдар. резервний КВС вирішив продемонструвати йому принципи пілотування літака шляхом виконання подібного, щойно показаного дочки, маневру. О 17:54:25 на прохання сина «покрутити» штурвал резервний КВС дав дозвіл і о 17:54:35 сказав: «Так, дивися за землею, куди крутитимеш. Поїхали вліво, вліво крути!».
Син резервного КВС, починаючи з 17:54:39, докладав зусиль до лівого штурвала, відхиляючи його вліво на 3…4° протягом 5 секунд. Автопілот при цьому працював на парірування створюваного крену відхиленням правого елерону. О 17:54:44 резервний КВС увімкнув підрежим «задатчик курсу» і повернув рукоятку задатчика курсу автопілота на розворот ліворуч на величину понад 15° від вихідного курсу 105°, що створило лівий крен 21,5° та зменшило зусилля на штурвалі. О 17:54:52 при лівому крені 17…19° резервний КВС повернув ручку задатчика праворуч для повернення на вихідний курс 105°. Автопілот відхилив елерони зменшення лівого крену.
Таким чином, на відміну від попереднього маневру, з дозволу резервного КВС, його син докладав зусиль до лівого штурвала, утримуючи його в положенні, близькому до нейтрального.
Другий пілот притримував у цей час правий штурвал, можливо, підстраховуючи його від відхилень сином резервного КВС – з 17:54:58 лівий або правий або одночасно обидва штурвали утримувалися в положенні 3…5° вправо.
З 17:55:05 літак із лівого перейшов у правий крен.
Утримування штурвалів у процесі виконання літаком розворотів зі змінними за величиною і напрямком кренами призвело до протидії рульовій машині автопілота, появі на утримуваних штурвалах змінних за величиною і напрямом зусиль і стало причиною ненавмисного несигналізованого (інструментально) від'єднання автопілота від проводки7 :55:25 зі збільшенням сумарних зусиль на штурвалах до 11…13 кг.
Як показали дослідження, від'єднання автопілота від керування елеронами при утримуванні штурвала (штурвалів) відбувається за зусиль, менших заявлених у Посібнику з льотної експлуатації (РЛЕ) та в іншій нормативній документації (15…17 кг). При утримуванні обох штурвалів зусилля між ними можуть розподілятися таким чином, що момент від'єднання може бути непоміченим пілотом.
У РЛЕ відсутня належна інформація, а в програмі підготовки льотного складу - методика та тренування з розпізнавання від'єднання автопілота від керування каналом крену та особливостями пілотування літака з від'єднаним по крену автопілотом.
Так як у процесі пересилання і після від'єднання автопілота штурвали утримувалися в положенні, що відповідає незначному відхилення елеронів на правий крен, літак продовжував збільшувати крен. Збільшення крену залишалося непоміченим екіпажем через відволікання його уваги сторонніми особами, що перебувають у кабіні, і відсутність на літаку світлової та звукової сигналізації про від'єднання автопілота. Більше того, система сигналізації, що є на літаку, і після від'єднання автопілота продовжувала видавати екіпажу інформацію про роботу його в раніше заданому режимі, хоча автопілот свою функцію зі стабілізації та управління в каналі крену виконувати припинив.
При досягненні крену 20 °, о 17:55:36, елерони були додатково відхилені на 1,5 ... 2 ° на правий крен. Встановити, до якого зі штурвалів були докладені зусилля на додаткове відхилення елеронів, неможливо. Через додаткове відхилення штурвала правий крен літака став збільшуватися інтенсивніше, до 17:55:49 перевищив його експлуатаційне обмеження - 45° і залишався непоміченим екіпажем. Після досягнення цього крен автопілот не міг повністю виконувати свої функції зі стабілізації висоти. Літак перейшов у зниження.
З 17:55:12 до 17:55:36 резервний КВС був відвернений від контролю за діями сина та за параметрами польоту розмовою з дочкою.
О 17:55:36 Ельдар, який, як і раніше, був у лівому пілотському кріслі, першим помітив «щось незрозуміле» і звернув на це увагу зайнятого розмовою з Яною батька: «А чого він повертається?». резервний КВС відповів: "Сам повертається?" Ельдар підтвердив "Так". Пілоти, що знаходилися в кабіні екіпажу, з цього часу включилися в пошук пояснення, чому «повертається» літак. О 17:55:45 КВС-пасажир висловив припущення про звільнення літака в зону очікування і його підтримав другий пілот.
Автопілот, який продовжує і після від'єднання кермової машинки виконувати свої функції в каналі тангажу з підтримки висоти польоту в процесі розвитку крену, вивів літак на режим аеродинамічної тряски та великі кути атаки.
Екіпаж виявив небезпечну ситуацію лише з наростання перевантаження та появи з 17:55:52 трясіння літака (бафтингу). На той час крен досяг понад 50°, кут атаки 4…4,5°, а вертикальне навантаження 1.6 од. Одночасно з появою бафтінга за 2 секунди кут атаки змінився з 4,5 до 10 при практично незмінних відхиленнях керма висоти і стабілізатора, що свідчить про прояв «підхоплення» по кутку атаки.
резервний КВС дав команду «Тримай! Тримай штурвал! Тримай!» та через 2 сек. після появи бафтингу при крені 63° другий пілот вжив енергійних заходів щодо виведення літака з правого крену повним відхиленням штурвала вліво. При цьому той, хто зрозумів команду на свою адресу, і буквально син резервного КВС затиснув лівий штурвал у положенні, близькому до нейтрального на 3…4 секунди, внаслідок чого не було відхилено лівого елерона і трьох з п'яти спойлерів на лівому крилі. Це у поєднанні із збільшенням кута атаки знизило ефективність поперечного управління літаком (хоча й не мало вирішального впливу), що не дозволило зменшити правий крен, який через 19 секунд після повороту штурвала вліво досяг 90°.
Дії екіпажу з парування крену загалом були неадекватними ситуації. Доцільними діями щодо виведення літака на експлуатаційні кути атаки та відновлення поперечної керованості були б відключення автопілота, віддача штурвала «від себе» для зменшення кута атаки, потім виведення літака з крену та зниження.
У процесі парування крену автопілот за сигналом про зменшення заданої висоти польоту відхилив кермо висоти на кабрування, що прискорило вихід літака на великі кути атаки та звалювання. При цьому, виконуючи команди резервного КВС та КВС-пасажира «У зворотну, вліво крути!», які вони подавали протягом наступних 21 секунди, син резервного КВС відхиляв штурвал, заважаючи тим самим пілотувати другому пілоту, який за невисокого зростання (160 см) і зрушений практично в крайнє заднє положення крісло і так мав обмежені можливості з пілотування літака.
Між 17:55:58 та 17:56:11 відбулися спрацьовування сигналізацій «Догляд із заданої висоти» (двічі), «Попередження про звалювання» та «Відключення автопілота».
Літак при цьому з правим креном 80 ... 90 ° збільшував кут тангажу на пікірування з -15 ° до -50 ° з розгоном швидкості при вертикальному навантаженні близько 2 од.
Втручання екіпажу в управління з тангажу відхиленням колонки штурвала призвело до 17:56:11 до відключення автопілота з видачею відповідної сигналізації.
Після відключення автопілота спрацювала автоматична система захисту від виходу на великі кути атаки, яка відхилила стабілізатор пікірування з -1° до -0,5°. При цьому кермо висоти також було відхилено на пікірування з -7,5 ° до +2,5 °. Ці дії призвели до зменшення кута атаки до +7°, збільшення середньої вертикальної швидкості зниження до 200 м/с, зростання вертикального навантаження та швидкості вище гранично-допустимих значень. При цьому з 17:56:04 по 17:56:18 просторове орієнтування по крену було втрачено екіпажем. Відновивши орієнтування, другий пілот відхиленням штурвала вліво вивів літак із крену. Літак залишався у пікіруванні з кутом тангажу до 40°. Швидкість до 17:56:29 досягла 740 км/год. Другий пілот, взявши штурвал «на себе», відхилив кермо висоти на кабрування до механічного упору, що створило навантаження 4,6...4,7 од. вище встановлених обмежень за міцністю.
Резервний КВС продовжував спроби зайняти своє робоче місце, подаючи репліки синові «Виходь, виходь!», але Ельдар через значні вертикальні перевантаження і вузький простір між кріслом і лівим бортом не міг вийти з крісла.
Майже одночасно з відхиленням керма висоти на кабрування екіпаж зменшив режим роботи двигунів. Дія цих двох факторів призвела до інтенсивного падіння приладової швидкості до 185...220 км/год до 17:56:41. У цей момент хтось (або Ельдар, встаючи з крісла, або резервний КВС, займаючи його) різко відхилив кермо напряму на кут близько 8° мимовільною дачею педалі. Літак перейшов у різке праве креніння при відхилених ліворуч елеронах, виконавши штопорну бочку. Після звалювання та виконання штопорної бочки при кутах атаки 30…35° літак перейшов у ліве обертання із збільшенням кута пікірування до 80…90° і зменшенням вертикального навантаження до нуля, тобто. до невагомості.
О 17:56:54 другий пілот, звернувши увагу на зменшення швидкості менш ніж 180 км/год, тричі дав команду «Повний газ!». Літак у цей момент знаходився практично у прямовисному пікіруванні та початковій фазі розгону. Поза резервного КВС у кріслі, що зайняв до 17:56:40…17:56:46 своє місце, при його зростанні 170 см і зсунутому у практично крайнє заднє положення кріслі, не забезпечувала нормального керування літаком.
До 17:57:11 швидкість досягла 370 км/год, літак сповільнив обертання по крену (крен вирівнявся в межах 20...22°, кут тангажу зменшився до -20°. При кермі висоти, що залишався повністю відхиленим «на себе», літак перейшов резервний КВС поперемінним відхиленням педалі проти обертання намагався зупинити його, що йому вдалося зробити о 17:57:56 на висоті близько 300...400 м. Проте відхилене на кабрування кермо висоти не могло забезпечити вихід літака на керований політ. Зробивши після звалювання два витки в штопорі вліво, із середньою вертикальною швидкістю 75м/с о 17:58:01 (0:58 23 березня місць. вр.) літак зіткнувся з поверхнею землі, повністю зруйнувався і частково згорів. пасажири загинули